Ohledně indikací, rizik, provádění a složení parenterální výživy (PN) existuje řada nejasností a mýtů a poměrně omezený konsenzus. Vodítkem – zajisté minimalistickým – proto mohou být publikovaná doporučení Evropské společnosti klinické výživy a metabolismu (ESPEN), která vycházejí z řady klinických studií a širokého konsenzu ohledně minimálních standardů. Z tohoto souboru vybíráme několik podstatných doporučení pro klinickou praxi.
K parenterální výživě se přistupuje ve chvíli, kdy pacient není schopen perorálního příjmu potravy a je nutné mu dodávat živiny mimo trávicí ústrojí. Nutriční nároky se nesmějí podcenit zejména u pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP), u nichž snáze dochází k rozvoji malnutrice. Jedna ze studií hodnotících stav výživy kriticky nemocných pacientů došla k závěru, že 43 % pacientů na JIP trpělo malnutricí.
Pacienti na JIP, u nichž se předpokládá, že nebudou schopni perorálního příjmu potravy během 3 dnů, a u kterých je enterální výživa kontraindikovaná nebo není tolerovaná (např. kvůli dysfunkci trávicího ústrojí), by měli dostat parenterální výživu během 24–48 hodin od přijetí. Důvodem je riziko podvýživy, která může být při nedostatku živin pozorována už 8. den po přijetí na JIP. Nedostatečný příjem živin také zvyšuje riziko mortality a morbidity. Pacienti na JIP by měli přijímat alespoň 25 kcal/kg/den.
PN může být zavedena také jaké doplňková výživa k enterální výživě, pokud energetický příjem přes enterální výživu není dostačující. Doplňková PN by v takovém případě měla být zahájena po 2 dnech.
U parenterální výživy hraje roli i způsob aplikace do organismu. Často je nutné podání přes centrální žilní kanylu, kterou lze aplikovat vysokoosmolární roztok parenterální výživy. Periferní vstup připadá v úvahu u nízkoosmolárních roztoků (< 850 mosmol/l), které pokrývají pouze část nutričních potřeb pacienta.
Jedním ze základních doporučení ESPEN je, že parenterální výživa by měla být aplikována z vaků all-in-one (vše v jednom). Parenterální výživa obsahuje více než 40 komponent, a pokud je aplikována z většího počtu zdrojových kontejnerů, vyžaduje propojování více intravenózních setů (eventuálně vstupů). S tím souvisí zvýšené riziko septických a metabolických komplikací i možnost pochybení při manipulaci s jednotlivými složkami. Studie porovnávající vaky systému all-in-one a separátní kontejnery (single-bottle) jednoznačně došla k závěru, že použití vaků all-in-one je ekonomicky nejvýhodnější systém PN. Nejméně časově zatěžuje lékařský, ošetřovatelský i lékárenský personál.
Aminokyseliny
Hlavním důvodem pro PN je dodání dostatku substrátů pro proteosyntézu a ochrana kosterního svalstva. Dostatečný a vyvážený přívod aminokyselin (často vyjadřovaný obsahem proteinového dusíku) je primárním důvodem podání PN. Dávka aminokyselin v PN by se měla pohybovat mezi 1,0 a 1,5 g na kg hmotnosti pacienta za den. Za vyvážené lze považovat takové aminoroztoky, jejichž obsah esenciálních aminokyselin odpovídá kombinaci esenciálních aminokyselin přijímaných zdravým člověkem. Pro PN u kriticky nemocných pacientů navíc ESPEN doporučuje neesenciální aminokyselinu L-glutamin v množství 0,2–0,4 g na kg hmotnosti a den.
Sacharidy
Sacharidy jsou hlavním zdrojem kalorií ve většině roztoků parenterální výživy. Minimální denní množství glukózy se odhaduje na 100–120 g. Doporučené množství sacharidů pro kriticky nemocné pacienty je 2 g glukózy na kilogram hmotnosti za den. U pacientů v kritickém stavu je nutné vyvarovat se hyperglykémie, která může přispět k rozvoji infekce a zvyšuje úmrtnost pacientů. Glykémie by měla být udržována mezi 4,5 a 6,1 mmol/l.
Lipidy
Lipidy v PN jsou především zdrojem energie. Denní dávka 0,7–1,5 g/kg za 12–24 hodin je ESPEN považována za doporučené množství. Bylo dokázáno, že směsi LCT a MCT (triglyceridy s mastnými kyselinami s dlouhým řetězcem a se středním řetězcem) jsou pacienty s PN dobře snášeny.
ESPEN také porovnávala PN na bázi olivového a sójového oleje a vydala doporučení úrovně B k používání emulzí na bázi olivového oleje. Přestože při porovnání s emulzemi ze sójového oleje nebyly zjištěny zásadní rozdíly ve výskytu infekcí, hladinách proteinů akutní fáze a dalších zdravotních aspektech, vaky s olivovým olejem se například u pacientů s popáleninami ukázaly jako vhodnější volba. Výsledky jaterních testů byly lepší než u pacientů s PN na bázi sójového oleje. Důvodem je zřejmě snížení hladiny tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α).
Mikroprvky
Nedílnou součástí PN nutně musí být mikroprvky. Vitaminy a stopové prvky jsou zcela esenciální pro optimální využití makroživin (vliv thiaminu na proteosyntézu aj.) a rovněž pro antioxidační ochranu a hojení.
Vitaminy je nutno doplňovat do všech směsí PN od prvního dne aplikace, a to jak rozpustné ve vodě (komplex vitaminů B s důrazem na thiamin + vitamin C), tak také vitaminy liposolubilní (A, D, E, případně K).
Pro směs stopových prvků platí stejný požadavek – od prvního dne PN. Názory na složení směsí stopových prvků se v poslední době významně posunuly směrem k minimální dávce těžkých kovů (mangan, železo, měď) a naopak vyššímu přísunu selenu a zinku.
Ve Spojených státech amerických bylo v minulosti popsáno předávkování mědí a manganem podávanými v rámci kombinovaných aditiv pro PN. Jedním z příznaků neurotoxicity bylo tzv. manganové šílenství. Moderní přípravky s vyváženým poměrem mikroprvků a nízkým rizikem kumulace však toto nebezpečí nepředstavují. Při potřebě vyšší suplementace zmiňují doporučení ESPEN vhodnost podávání jednosložkových aditiv (selen, zinek ad.).
(pak)
Zdroj: Singer P. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009 Aug; 28 (4): 387−400.
