Doporučení pro podávání lipidů u pacientů na domácí parenterální terapii

Úvod

U populace vyžadující domácí parenterální terapii je pozorována vysoká variabilita v požadavcích na denní příjem tekutin a energie, a to v závislosti na etiologii intestinálního selhání. Navzdory této variabilitě se odborné společnosti shodují v tom, že intravenózní lipidová emulze představuje nezbytnou součást domácí parenterální terapie.

Podle současných guidelines pro terapii chronického intestinálního selhání by pacienti měli dostávat alespoň 1 g/kg/týden intravenózní lipidové emulze s esenciálními mastnými kyselinami v rámci prevence jejich deficience. Výborným zdrojem esenciálních mastných kyselin jsou lipidové emulze na bázi sójového oleje, které byly po dlouhou dobu standardní součástí parenterální terapie. Jejich podávání se však může podílet na rozvoji jaterního poškození spojeného se selháním střeva (IFALD − intestinal failure-associated liver disease). Poškození jater se obvykle projevuje cholestázou, cholelitiázou, steatózou a fibrózou. Vzácně může progredovat v cirhózu a selhání jater, a to zejména u novorozenců a dětí.

Doporučení pro domácí parenterální terapii

Jedním z důvodů rozvoje poškození jater při podávání lipidové emulze na bázi sójového oleje může být vysoký poměr ω-6 : ω-3 polynenasycených mastných kyselin. Při metabolismu ω-6 mastných kyselin vznikají proinflamatorní látky, ale také relativně vysoký obsah fytosterolů v sójovém oleji. Klinické důkazy jsou však v tomto případě velmi omezené a korelace mezi fytosteroly a cholestázou zůstává ne zcela objasněna.

V rámci prevence a minimalizace rizika jaterního poškození byla přijata řada opatření, mezi které patří podávání parenterální výživy v cyklech, vyhýbání se hepatotoxickým látkám a prevence, respektive časný management sepse. Další opatření představuje redukce dávkování intravenózní lipidové emulze, a to zejména pokud je na bázi sójového oleje.

Podle konsenzuálních doporučení, jež připravil panel odborníků na mezinárodním summitu o lipidech v parenterální výživě v USA v listopadu 2018, by v rámci prevence jaterního poškození u pacientů vyžadujících dlouhodobou domácí parenterální terapii (> 6 měsíců) neměla být překročena dávka 1 g/kg hmotnosti/den lipidové emulze na bázi sójového oleje. V současnosti existuje dostatek klinických důkazů, které naznačují, že riziko jaterních komplikací u dospělých na domácí parenterální terapii může snížit použití emulze na bázi rybího oleje. U pacientů s rizikem rozvoje jaterního poškození by tyto emulze měly být preferovány. Další alternativní zdroje lipidové emulze představují triglyceridy se středně dlouhým řetězcem a emulze na bázi olivového oleje.

U nemocných s rozvinutým jaterním poškozením je v rámci léčebné strategie doporučeno redukovat riziko overfeedingu, omezit lipidové emulze na bázi sójového oleje na dávku < 1 g/kg/den a snížit poměr ω-6 : ω-3 mastných kyselin. Jako prospěšné se jeví podávání lipidových emulzí na bázi rybího oleje. Jedním z důvodů může být skutečnost, že rybí olej v porovnání s jinými lipidovými emulzemi obsahuje vyšší množství antioxidantu α-tokoferolu.

Závěr

Intravenózní lipidové emulze představují důležitou součást domácí parenterální terapie jako výborný zdroj neproteinové energie a esenciálních mastných kyselin. Při dlouhodobém podávání lipidové emulze na bázi sójového oleje by ovšem neměla být překročena dávka 1 g/kg/den z důvodu možného rizika poškození jater. Ačkoliv toto tvrzení bude potřeba verifikovat randomizovanými kontrolovanými klinickými studiemi, riziko rozvoje jaterního poškození u pacientů na dlouhodobé parenterální terapii může být podle dostupných důkazů sníženo podáváním lipidových emulzí na bázi jiných olejů (například rybího) s nižším poměrem ω-6 : ω-3 polynenasycených mastných kyselin.

(holi)

Zdroj: Mundi M. S., Klek S., Martindale R. G. Use of lipids in adult patients requiring parenteral nutrition in the home setting. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2020 Feb; 44 (Suppl. 1): S39–S44, doi: 10.1002/jpen.1755.