Biogenní prvky, jež se v organismu nacházejí v nízkých koncentracích, jsou označovány jako stopové prvky. Patří mezi esenciální mikronutrienty, které je třeba přijímat v dostatečném množství ve stravě, což platí i pro výživu parenterální (PN). Při deficitu řady z těchto prvků dochází k výrazným symptomům.
Fyziologické úlohy devíti stopových prvků (Se, Zn, Cu, Mn, Cr, Fe, Mo, I, F) a příznaky deficience pozorované u pacientů, jimž je dlouhodobě podávána PN bez suplementace stopových prvků, uvádí tab. 1.
Tab. 1 Role stopových prvků v organismu a symptomatologie jejich deficience
|
Stopový prvek |
|
Fyziologická úloha |
|
Symptomy deficience u pacientů s PN |
|
Se |
složka selenoproteinů, antioxidační mechanismy, imunita a metabolismus štítné žlázy |
změny nehtů a vlasů, myopatie kosterního svalstva, kardiomyopatie |
|
Zn |
složka více než 300 enzymů, např. zajišťujících replikaci DNA a proteosyntézu |
vyrážky, změny nehtů, alopecie, depresivní ladění, poruchy zraku, poruchy imunity |
|
Cu |
složka metaloenzymů, krvetvorba, cévní integrita, kosterní a nervový systém, antioxidační mechanismy |
anémie, pancytopenie, neutropenie |
|
Mn |
kofaktor enzymů, antioxidační mechanismy a metabolismus makronutrientů |
u dospělých zatím nepopsán, 1 případ u dítěte (malý vzrůst, nízké sérové i kostní koncentrace Mn) |
|
Cr |
glukózová tolerance a metabolismus lipidů |
symptomy podobné diabetu |
|
Fe |
krvetvorba, distribuce kyslíku, získávání energie v mitochondriích |
sideropenická anémie |
|
Mo |
kofaktor enzymů, oxidačně-redukční reakce, metabolismus purinů a aminokyselin |
popsán 1 případ (tachykardie, tachypnoe, neurologické příznaky, poruchy vizu a vědomí, snížení exkrece kyseliny močové) |
|
I |
složka tyreoidálních hormonů, energetický metabolismus a růst |
zatím nepopsán (pravděpodobně v důsledku používání antiseptik s obsahem jodu) |
|
F |
odolnost kostního minerálu a zubní skloviny |
zatím nepopsán |
Význam selenu ve výživě kriticky nemocných (např. s popáleninami či sepsí) je předmětem výzkumu již přes 30 let. Primárním cílem většiny studií byla především celková mortalita pacientů. V metaanalýzách se potvrdilo, že parenterálně podávané dávky > 500 μg/den snižují celkovou mortalitu kriticky nemocných. Suplementace selenu se ukazuje jako bezpečná, a to i při podání relativně vysokých bolusových dávek (1600−2000 μg).
Pravidelná kontrola plazmatické koncentrace selenu je doporučována u pacientů, kterým je PN podávána dlouhodobě. Evropská společnost pro klinickou výživu a metabolismus v doporučeních z roku 2009 (ESPEN 2009) uvádí denní doporučenou parenterální dávku 20−72 μg. Doporučení Americké společnosti pro enterální a parenterální výživu z roku 2012 (ASPEN 2012) uvádí dávku 60−100 μg/den. Plazmatická koncentrace by neměla dlouhodobě překračovat 160 μg/l, protože vysoké koncentrace mohou být spojeny s projevy toxicity. Rizikovější skupinou jsou v tomto ohledu pacienti s renálním selháním, neboť selen se vylučuje především ledvinami.
První známky deficience zinku byly zaznamenány již v prvopočátcích PN, která tehdy stopové prvky zcela postrádala. Projevem závažné deficience zinku je např. acrodermatitis enteropathica, která se projevuje erytémem a kožními eflorescencemi v dolní polovině těla, alopecií a průjmy. Deficience mizí při zahájení suplementace v řádu několika dní. V dnešní době je zinek součástí komplexních parenterálních přípravků s obsahem dalších stopových prvků.
Optimální plazmatická koncentrace zinku je nezbytná pro správné zpracování aminokyselin a pro vytvoření pozitivní dusíkové bilance. Kataboličtí pacienti ale trpí vyššími renálními ztrátami tohoto prvku. Pacienti s popáleninami vykazují ztráty zinku také kůží. Jedna z klinických studií potvrdila u pacientů s popáleninami na více než 20 % tělesného povrchu jako vhodnou dávku 30−35 mg denně po dobu 2−3 týdnů. K pokrytí základních metabolických nároků by mělo být dostačující podávat denně 5−6 mg zinku, přičemž dlouhodobé podávání vysokých dávek se nedoporučuje. ESPEN 2009 uvádí doporučenou dávku 2,5−6,5 mg/den, ASPEN 2012 3,0−4,0 mg/den.
Deficit mědi byl podobně jako u zinku zaznamenán u pacientů, jimž byla dlouhodobě podávána PN prostá stopových prvků. Velikost potřebné dávky je velmi variabilní, například:
ESPEN 2009 uvádí doporučenou parenterální dávku mědi 0,3−1,5 mg/den, ASPEN 2012 0,3−0,5 mg/den. Ve standardních přípravcích suplementujících stopové prvky pro PN činí dávka mědi přibližně 1,3 mg/den. Vyskytly se však také zprávy o tom, že měď může kontaminovat některé přípravky a ve výsledku tak u pacienta může dojít k projevům předávkování. Měď se hromadí v játrech a může vést k jejich poškození. Rizikoví k akumulaci jsou především pacienti s cholestázou.
U pacientů s PN je kromě deficitu manganu významná i jeho toxicita. Akumulace manganu, popisovaná právě u pacientů, kterým je dlouhodobě podávána PN, vede k neurologickým a neuropsychiatrickým příznakům, jako jsou bolesti hlavy, poruchy spánku a paměti, zmatenost, manické epizody, přítomnost bludů apod. Byla rovněž popsána akumulace manganu v bazálních gangliích, která vede k typickým příznakům parkinsonismu. Rizikovou skupinou jsou pacienti s hepatopatiemi a cholestázou, neboť mangan se vylučuje především biliární cestou.
Stanovení optimální dávky bylo předmětem několika klinických studií. Akumulace manganu byla popsána při podávání 400−2200 μg/den, dávka 50−60 μg/den se jeví jako bezpečná. ESPEN 2009 uvádí doporučenou parenterální dávku manganu 165−300 μg/den, zatímco ASPEN 2012 již doporučuje pouze 55 μg/den.
Deficit chromu byl poprvé popsán u pacienta, jemuž byla dlouhodobě podávána PN. Pozorovány byly symptomy podobné diabetu (porucha glukózové tolerance, úbytek tělesné hmotnosti a neuropatie), které však byly refrakterní k podání inzulinu. Stav se zlepšil po podávání 200 μg chromu denně po dobu 3 týdnů. Diabetu podobné symptomy a jejich řešení podáním chromu potom byly několikrát potvrzeny.
Jako optimální se jeví dávka 10 μg chromu denně. ESPEN 2009 uvádí doporučenou parenterální dávku 10−15 μg/den, ASPEN 2012 doporučuje přidat < 1 μg/den ke standardním 10−15 μg podávaných v kombinovaných přípravcích. Projevy toxicity jsou velmi vzácné, u řady pacientů je nalezena vyšší plazmatická koncentrace, aniž by trpěli jakýmikoliv příznaky. Chrom se vylučuje především ledvinami a jeho suplementace se nedoporučuje u pacientů s renální insuficiencí.
Při dlouhodobém nedostatečném příjmu železa může dojít k vyčerpání jeho zásob v organismu. Sideropenická anémie je u pacientů, kterým je dlouhodobě podávána PN, pozorována často, a proto by se u nich měla provádět pravidelná kontrola sérového železa, eventuálně ferritinu.
Lépe tolerované je pravidelné parenterální podávání nižších dávek než občasné podávání dávek vysokých. Zásoba železa je adekvátně doplňována při denní dávce do 1,5 mg. ESPEN 2009 uvádí doporučenou dávku železa 1,0−1,2 mg/den, ASPEN 2012 optimální dávku nespecifikuje.
Deficience molybdenu u pacientů dlouhodobě vyživovaných PN je pravděpodobně vzácná a v literatuře málo popisovaná. Je však v poslední době spojována s neurotoxicitou, motorickými a metabolickými poruchami a intolerancí některých aminokyselin a studována na zvířecích modelech.
Jako optimální dávka pro udržení fyziologické plazmatické koncentrace molybdenu se jeví 19 μg/den. Vysoký příjem molybdenu způsobuje zvýšené renální vylučování mědi, doporučuje se proto oba prvky suplementovat společně. ESPEN 2009 uvádí doporučenou parenterální dávku molybdenu 19,5−25,5 μg/den, ASPEN 2012 optimální dávku nespecifikuje.
Předpokládá se, že zásoba jodu zprostředkovaná tyreoglobulinem postačuje u dospělých asi na 3 měsíce. Pacienti, kteří potřebují celkovou PN, povětšinou získávají jod také např. kůží při použití jodových antiseptik. Deficit jodu v nemocničním prostředí tak zatím příliš často popisován není. Studie s účastí pacientů v dlouhodobé domácí péči, kterým je podávána PN, zjistila, že více než polovině pacientů nebyl jod podáván a 23 % jich mělo zvýšené hodnoty TSH. Suplementace jodu se tak jeví jako vhodná.
Optimální dávka jodu pro pacienty s PN je stále diskutována. Dosud nepublikovaná klinická studie zjistila, že 130 μg jodu denně postačovalo k udržení nebo zlepšení plazmatického profilu hormonů štítné žlázy. ESPEN 2009 uvádí doporučenou dávku jodu 1−130 μg/den, ASPEN 2012 optimální dávku nespecifikuje.
Příjem fluoru ve formě fluoridů u pacientů s PN je zatím málo prostudován. Dosud nepublikovaná klinická studie ukázala, že 0,95 mg fluoridů denně postačuje k udržení fluoridové rovnováhy. U pacientů s dlouhodobou PN je doporučováno sledovat sérové koncentrace fluoridů, zda však jejich parenterální suplementace působí preventivně proti osteopenii, zatím není známo.
ESPEN 2009 uvádí doporučenou parenterální dávku fluoridů 1,0 mg/den, ASPEN 2012 optimální dávku nespecifikuje.
Stopové prvky by podle posledních doporučení měly být součástí jakékoliv umělé výživy, buď v podobě přípravků s obsahem kombinace stopových prvků ve fyziologických dávkách, nebo jako jednosložkové přípravky k zajištění vyššího přívodu jednotlivých prvků u specifických stavů. Doporučená je rovněž pravidelná kontrola sérových koncentrací jednotlivých stopových prvků a vyšetření zjišťující příznaky případné deficience či předávkování. Velkou pozornost je třeba věnovat analytické čistotě přípravků, aby případné kontaminace neohrožovaly zdraví pacienta, který potřebuje parenterální výživu.
(jam)
Zdroj: Stehle P., Stoffel-Wagner B., Kuhn K. S. Parenteral trace element provision: recent clinical research and practical conclusions. Eur J Clin Nutr 2016 Apr 6; doi: 10.1038/ejcn.2016.53 [Epub ahead of print].
