Neobvyklá komplikace spinální anestezie a její farmakologické řešení − kazuistika

Popis intervence

23letá žena byla hospitalizována z důvodu plánované drenáže abscesu Bartholiniho žlázy. Její osobní a rodinná anamnéza byla nevýznamná, výsledky fyzikálního a laboratorního vyšetření normální.

Spinální anestezie byla zavedena vsedě, na první pokus, 25-G atraumatickou spinální jehlou (Whitacre) do prostoru L3/L4. Správná pozice jehly byla potvrzena přítomností likvoru, poté bylo intratekálně podáno 7,5 mg hyperbarického bupivakainu 0,75 % a 15 mg fentanylu. Během těchto procedur nebyla pozorována žádná nežádoucí příhoda.

Drenáž abscesu byla provedena v gynekologické poloze, bez komplikací. Výkon trval 25 minut, poté byla pacientka převezena na pooperační oddělení, kde strávila 2 hodiny. Během této doby byla hemodynamicky stabilní a po odeznění motorického bloku byla převezena na standardní gynekologické oddělení. Dvanáct hodin po výkonu byla propuštěna do domácího ošetřování.

Komplikace

První pooperační den ráno se pacientka dostavila na pohotovost z důvodu oboustranné slabosti a bolesti dolních končetin. Neurologické vyšetření proběhlo s následujícím výsledkem: hodnota GCS (Glasgow Coma Scale) 15, intaktní hlavové nervy, parestezie a paréza levého bérce, paréza pravého bérce, hypestezie obou dolních končetin se ztrátou citlivosti pod úrovní Th9, oslabené míšní reflexy, oslabené plantární reflexy bilaterálně a retence moči.

Bylo provedeno nativní CT vyšetření mozku a míchy, které neprokázalo žádnou patologii. Magnetická rezonance bederní páteře ukázala zvýšenou akumulaci gadolinia v meningách v úrovni cauda equina, odpovídající obrazu arachnoiditidy. Na základě těchto informací byl diagnostikován syndrom kaudy.

Průběh léčby

Iniciální léčba obsahovala:

• pregabalin 75 mg à 12 hod. p. o.,
• tramadol 20 mg à 8 hod. p. o.,
• dexamethason 4 mg à 6 hod. i. v.

Čtvrtý pooperační den pacientka stále cítila oboustrannou chabou parézu, výraznější na levé straně, neuropatickou bolest dolních končetin a monoparézu levé paže. Proto byl dexamethason nahrazen metylprednisolonem v dávce 1 g podávaným nitrožilně po 5 dnů.

Pátý pooperační den bolest ustoupila a mohla být započata rehabilitace. Obnovila se funkce sfinkterů, pacientka mohla hýbat prsty na levé noze a stabilně sedět. Devátý pooperační den byly míšní reflexy už jen mírně oslabené a pacientka byla schopna chůze. Byla převedena na perorální prednison a 25. pooperační den propuštěna.

Do domácího ošetřování jí byly předepsány sertralin, klonazepam, pregabalin, paracetamol a prednison spolu s doporučením na rehabilitaci. Na této léčbě se její stav postupně zlepšil a jako jediné reziduum přetrvala mírná bolest levého stehna.

Závěr

Jak konstatují autoři, časná detekce komplikací spojených s neuraxiální anestezií a zejména časné zahájení léčby jsou nezbytné k minimalizování rizika trvalého poškození. 

(pez)

Zdroj: Merino-Urrutia W., Villagrán-Schmidt M., Ulloa-Vásquez P. et al. Cauda equina syndrome following an uneventful spinal anesthesia in a patient undergoing drainage of the Bartholin abscess: a case report. Medicine (Baltimore) 2018 May; 97 (19): e0693; doi: 10.1097/MD.0000000000010693.