Vztah mezi těžkou hypoglykémií a kardiovaskulárními příhodami je u diabetu 2. typu vzájemný – data ze studie EXSCEL

Analyzované parametry

Analýza se týkala 14 752 účastníků studie Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering (EXSCEL). Byla sledována časová závislost mezi výskytem těžké hypoglykémie a závažné kardiovaskulární příhody (definované jako úmrtí z kardiovaskulární příčiny, nefatální infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda), fatálního/nefatálního infarktu myokardu či fatální/nefatální CMP, respektive hospitalizací pro akutní koronární syndrom nebo pro srdeční selhání a také souvislost výskytu hypoglykémie s celkovou mortalitou. Stejně tak byla hodnocena časová souvislost mezi nefatálními kardiovaskulárními příhodami a následnou těžkou hypoglykémií.

Výsledky analýzy

Těžké hypoglykémie nebyly ve studii časté a nebyly spojené s terapií exenatidem podávanou 1× týdně (poměr rizik [HR] 1,13; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,94−1,36; p = 0,179).

V upravených modelech byly těžké hypoglykémie spojeny se zvýšeným rizikem úmrtí z jakékoliv příčiny (HR 1,83; 95% CI 1,38−2,42; p < 0,001), úmrtí v důsledku kardiovaskulární příhody (HR 1,60; 95% CI 1,11−2,30; p = 0,012) a zvýšeným počtem hospitalizací pro srdeční selhání (HR 2,09; 95% CI 1,37−3,17; p = 0,001). Na druhé straně výskyt nefatálních infarktů myokardu (HR 2,02; 95% CI 1,35−3,01; p = 0,001), nefatálních cévních mozkových příhod (HR 2,30; 95% CI 1,25−4,23; p = 0,007), hospitalizací z důvodu akutního koronárního syndromu (HR 2,00; 95% CI 1,39−2,90; p < 0,001) a hospitalizací pro srdeční selhání (HR 3,24; 95% CI 1,98−5,30; p < 0,001) byl spojen s následným zvýšeným rizikem těžké hypoglykémie.

Klinické a patofyziologické souvislosti

Ve studii bylo ověřeno, že pacienti po prodělané těžké hypoglykémii mají vyšší riziko úmrtí z kardiovaskulární příčiny, úmrtí z jakékoliv příčiny nebo hospitalizace pro srdeční selhání, stejně jako mají pacienti po nefatální kardiovaskulární příhodě vyšší riziko těžké hypoglykémie. Riziko kardiovaskulární příhody po prodělané těžké hypoglykémii i riziko těžké hypoglykémie po nefatální kardiovaskulární příhodě bylo v průběhu času konstantní, zatímco riziko úmrtí z jakékoliv příčiny a do určité míry i vyšší riziko úmrtí z kardiovaskulární příčiny se v čase vyvíjelo − nejvyšší bylo v období těsně po epizodě těžké hypoglykémie.

Ačkoliv tato studie nebyla schopna prokázat kauzální souvislost mezi sledovanými parametry, obousměrný vztah mezi těžkými hypoglykémiemi a kardiovaskulárními příhodami je zde nezpochybnitelný; stejně tak i vyšší počet komorbidit (vyšší Charlson Comorbidity Index) u těch, kteří byli oběma typy příhod nejvíce ohroženi. Zda se tedy, že mezi nemocnými s DM 2. typu jsou v tomto ohledu nejvíce ohroženi ti s více komorbiditami, pravděpodobně z důvodu nahromadění rizikových faktorů. Oproti pacientům s nižším rizikem obou typů příhod byli tito nemocní výrazně starší, měli o 4 roky delší trvání DM, častěji byli léčeni inzulinem, dávky inzulinu při vstupu do studie u nich byly vyšší, téměř všichni měli kardiovaskulární příhodu v anamnéze již při vstupu do studie a více než třetina měla chronické onemocnění ledvin ve stadiu 3 a/nebo anamnézu srdečního selhání. Stejné charakteristiky rizikových osob byly nalezeny i v dalších významných studiích (LEADER, DEVOTE, TECOS a VADT) s podobnými závěry.

Těžké hypoglykémie jsou z patofyziologického pohledu spojeny s hypokalémií, prodloužením intervalu QT a aktivací sympatiku se zvýšeným krevním tlakem, tachykardií a dalšími arytmiemi. Navíc během nich dochází k aktivaci protrombotických a prozánětlivých faktorů, což vše teoreticky přispívá ke zvýšení rizika kardiovaskulárních příhod.

Ve vzniku těžkých hypoglykémií vyskytujících se až po kardiovaskulárních příhodách, včetně hospitalizace pro srdeční selhání, mohou hrát roli mozkové natriuretické peptidy. Ty kromě jiného aktivují mechanismy zvyšující citlivost k inzulinu v kosterním svalu a tukové tkáni a v cirkulaci zvyšují koncentrace adiponektinu, který má rovněž inzulin-senzitizující účinky. Negativní efekt natriuretických peptidů na inzulinem navozenou hypoglykémii je dlouho známý. Bylo by proto na místě léčbu inzulinem pečlivě zvažovat zvláště u pacientů se srdečním selháním.

Závěr

Recentně publikovaná práce ukazuje na vyšší riziko výskytu těžké hypoglykémie u pacientů po kardiovaskulární příhodě, stejně jako na vyšší riziko kardiovaskulární příhody po těžké hypoglykémii u pacientů s dalšími komorbiditami.

(epa)

Zdroj: Standl E., Stevens S. R., Lokhnygina Y. et al.; EXSCEL Study Group. Confirming the bidirectional nature of the association between severe hypoglycemic and cardiovascular events in type 2 diabetes: insights from EXSCEL. Diabetes Care 2020 Mar; 43 (3): 643−652, doi: 10.2337/dc19-1079.