Nežádoucí účinky metforminu: Nejde jen o nocebo efekt?

Úvod

Metformin patří k nejužívanějším perorálním antidiabetikům a pro své pleiotropní účinky je oceňován nejen v terapii diabetu 2. typu. Off-label se užívá i u jiných nemocí, jako je syndrom polycystických ovarií, metabolický syndrom nebo prediabetes.

Jeho užívání ovšem může být spojené s gastrointestinálními a jinými nežádoucími účinky, které znemožňují jeho použití u 10–20 % pacientů a u dalších mohou omezovat maximální dávku. Mezi nejčastější stížnosti pacientů patří plynatost, dyspepsie, zvracení a břišní dyskomfort. Přihlédneme-li k počtu nemocných, kteří mohou z metforminu významně profitovat, je porozumění těmto jevům a jejich zvládání zásadní.

Cíle studie

Se zajímavými otázkami přišla studie, kterou publikovali autoři z Weill Cornell Medical College v New Yorku. Do jaké míry jsou nežádoucí účinky reprodukovatelné? Nepodílí se na nich nocebo efekt? Není intolerance vůči metforminu zčásti daná jeho pověstí?

K objasnění tohoto tématu američtí výzkumníci provedli dvojitě zaslepenou zkříženou studii na kohortě pacientů s anamnézou intolerance metforminu s okamžitým či prodlouženým uvolňováním. Intolerance byla pro účely studie definována jako neschopnost metformin užívat nebo užívat denní dávku > 1000 mg navzdory doporučení lékaře.

Pacienti měli užívat kromě své základní medikace i stupňující se dávky metforminu s prodlouženým uvolňováním střídané placebem a pravidelně vyplňovat dotazníky zaměřené na spokojenost s léčbou, adherenci a intenzitu nežádoucích účinků. velká pozornost byla věnována gastrointestinálním účinkům, proto byly hodnoceny podrobně a zvlášť.

Výsledky

Pacienti skutečně hlásili přítomnost nežádoucích účinků, ale výsledky analýzy jejich dotazníků nakonec jednoznačné nebyly. Zatímco expozice účinné látce byla významně asociovaná s pacienty hlášeným terapeutickým účinkem (39,42 vs. 51,92; p < 0,05), s nežádoucími účinky nikoliv. Pacienti sice udávali v době, kdy nevědomky užívali metformin, nižší skóre celkové spokojenosti (39,58 vs. 53,75; p < 0,05), ale jimi udávaná intenzita gastrointestinálních či jiných nežádoucích účinků s léčbou asociovaná nebyla. Prakticky tak nebyli schopni rozeznat, zda to, co užívají, je metformin, nebo placebo. 2 z 10 účastníků byli i po ukončení studie schopni užívat metformin dál navzdory dřívější intoleranci.

Závěr

Tato studie ukázala, jak jsou nežádoucí účinky metforminu těžko uchopitelné a někdy vzbuzují věcné pochybnosti. Při jasném benefitu stojí za to dát pacientům čas, aby si na lék zvykli, případně jinak pracovali na zvýšení tolerance vůči němu. Studie též naznačila, že zhruba u jedné pětiny pacientů, kteří dříve metformin pro nežádoucí účinky netolerovali, by se mohl dokonce i pokus o opětovné nasazení setkat s úspěchem.

K úspěšnému obnovení terapie, případně předcházení NÚ od začátku léčby, může přispět také nasazení XR formy (s prodlouženým uvolňováním), která má podle dostupných údajů lepší gastrointestinální snášenlivost. Výskyt jakýchkoli GIT NÚ se tak redukuje o 50 %, výskyt průjmu dokonce o 75 % oproti metforminu s okamžitým uvolňováním. 

(pez)

Zdroje:
1. Orloff J. N., Touhamy S. H., Truong W. et al. Trial of restarting and tolerating metformin (TreatMet). Diabetes Obes Metab 2020 Jul 8, doi: 10.1111/dom.14137 [Epub ahead of print].
2. Hameed M., Khan K., Salman S., Mehmood N. Dose comparison and side effect profile of metformin extended release versus metformin immediate release. J Ayub Med Coll Abbottabad 2017; 29 (2): 225–229.
3. Blonde L., Dailey G. E., Jabbour S. A. et al. Gastrointestinal tolerability of extended-release metformin tablets compared to immediate-release metformin tablets: results of a retrospective cohort study. Curr Med Res Opin 2004; 20 (4): 565−572, doi: 10.1185/030079904125003278.