Srdeční selhání jako komplikace diabetu mellitu 2. typu

Patofyziologie a charakteristika srdečního selhání v souvislosti s diabetem

V komplexní patofyziologii srdečního selhání u diabetiků se kromě společných rizikových faktorů, jakými jsou věk či tělesná hmotnost, uplatňuje jak s diabetem související aterosklerotické postižení koronárních tepen, tak také přímý vliv diabetu 2. typu na myokard s následným vznikem diabetické kardiomyopatie. U diabetiků dochází k akceleraci procesu aterosklerózy a riziko rozvoje kardiovaskulárních komplikací je 2–4× vyšší. Diabetická kardiomyopatie je definována jako pokles systolické a diastolické funkce srdeční bez přítomnosti aterosklerotických změn a hypertenze. Vzniká pravděpodobně zejména na podkladě endotelové dysfunkce, hyperglykemie, zvýšené hladiny volných mastných kyselin v krvi a tvorby reaktivních kyslíkových radikálů. Přítomnost diabetické kardiomyopatie snižuje schopnost srdečního svalu reagovat na případnou ischémii a přispívá tak k horším výsledkům diabetiků po akutních koronárních příhodách.

Strukturální změny myokardu pozorované při diabetu 2. typu zahrnují nejčastěji intersticiální fibrózu a hypertrofii levé komory a vedou nejprve ke vzniku diastolické dysfunkce. Ta je dlouhou dobu asymptomatická, postupně však klesá ejekční frakce a dochází k progresi do symptomatického srdečního selhání. Tento proces může trvat i několik let. Je tedy nutné na riziko vzniku srdečního selhání myslet a vhodnou léčbu zahájit již před rozvojem symptomů.

Léčba a prevence srdečního selhání u diabetiků 2. typu

Terapie srdečního selhání u diabetiků se prakticky neliší od léčby v obecné populaci. Je založena na využití inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo sartanů, betablokátorů, antagonistů mineralokortikoidních receptorů a diuretik. Léky inhibující aktivitu renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS) prokazatelně snižují kardiovaskulární morbiditu i mortalitu. Vzhledem k častému výskytu nefropatie jako komplikace diabetu je však nutné monitorovat hladinu kalia v krvi a sledovat renální funkce pacientů.

Betablokátory (BB) snižují aktivitu sympatiku u pacientů se srdečním onemocněním. Obávané maskování příznaků hypoglykémie však bylo prokázáno pouze u neselektivních BB, které již v současné době nejsou využívány. Doporučeno je podávání kardioselektivních β₁-betablokátorů (např. bisoprololu) vzhledem k jejich příznivému vlivu na remodelaci srdečního svalu a menšímu množství nežádoucích účinků.

Diuretika (kličková či thiazidová) se využívají u symptomatických pacientů pro úlevu při retenci tekutin.

Antidiabetická terapie u diabetiků se srdečním selháním

Metformin je lékem volby i u diabetiků se srdečním selháním s výjimkou jeho těžkých stadií. Ačkoliv byl dříve u pacientů se srdečním selháním úplně kontraindikovaný, obavy z nárůstu laktátové acidózy nebyly v klinických studiích prokázány. Bez ohledu na to, zda na monoterapii metforminem pacient je, či není dostatečně kompenzovaný, je v případě přítomnosti srdečního selhání dle současných doporučení třeba zvážit přidání dalších antidiabetik s prokázanými kardiovaskulárními benefity.

Přednostně jsou u pacientů se srdečním selháním využívány inhibitory SGLT2 (glifloziny), nejlepší výsledky byly z této skupiny prokázány u empagliflozinu. Tyto léky snižují progresi srdečního selhání, jejich použití je však kontraindikované při snížené glomerulární filtraci. U většiny látek není doporučeno terapii zahajovat při hodnotách odhadované glomerulární filtrace (eGFR) < 60 ml/min a je doporučeno její ukončení při eGFR < 45 ml/min).

Při intoleranci nebo kontraindikaci gliflozinů je doporučeno přidat analoga GLP-1. Tato injekční antidiabetika vykazují pozitivní vliv i z hlediska redukce hmotnosti, nejsilnější důkazy o pozitivních kardiovaskulárních přínosech byly v této skupině zjištěny u liraglutidu. Pokud ani při kombinované terapii není kompenzace uspokojivá, je možné zvážit přidání dalších skupin léků.

Kardiovaskulární benefit vykazují rovněž inhibitory DPP-4 (kromě vildagliptinu a částečně saxagliptinu, při jehož užívání bylo zjištěno riziko zhoršení srdečního selhání). Naopak kontraindikované jsou při srdečním selhání thiazolidindiony, při jejichž podávání může docházet k retenci tekutin. 

Závěr

S narůstajícím počtem diabetiků 2. typu poroste i počet pacientů s přidruženými kardiálními komplikacemi. V těchto případech je nezbytná komplexní spolupráce diabetologů s kardiology, která vede ke včasnému zahájení vhodné léčby a účinné prevenci srdečního selhání.

(kali)

Zdroje:
1. Ofstad A. P., Atar D., Gullestad L. et al. The heart failure burden of type 2 diabetes mellitus-a review of pathophysiology and interventions. Heart Fail Rev 2018; 23 (3): 303−323, doi: 10.1007/s10741-018-9685-0.
2. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf