Pacienti s DM mají zvýšené riziko KV příhod. I v případě, že nemají žádné další komorbidity, jsou minimálně ve středním riziku (1–5 % dle SCORE). V rámci dispenzarizace u specialistů nebo praktických lékařů je nutné zaměřit se na faktory podporující rozvoj aterosklerózy a s tím souvisejících komplikací. Jde zejména o následující:
Základem léčby je úprava životosprávy – redukce příjmu energie a zvýšení energetického výdeje. Změna by měla být postupná a udržitelná. Důraz se klade na omezení příjmu soli, cukrů, nasycených mastných kyselin, zpracovaných potravin. Dodržování správného dietního režimu prakticky pomáhá také ke kontrole dyslipidémie, diabetu, krevního tlaku a hyperurikémie. Pacient léčí více nemocí najednou, což může zlepšit adherenci k režimovým opatřením.
V indikovaných případech lze využít farmakoterapii či bariatrické výkony.
Minimální intervence ze strany lékaře je vhodná při každé návštěvě. Poučit o rizikách, zjistit motivaci k odvykání, v případě zájmu pomoci s odvykáním. V současnosti existují specializovaná centra pro odvykání kouření, kam lze pacienta doporučit. Konzultace poskytují také některé lékárny.
Cílovou hodnotou krevního tlaku (TK) je 130/80 mmHg. Kromě režimových opatření je velmi často nutná farmakologická léčba. Lékem volby jsou pro svůj renoprotektivní efekt inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo blokátory receptoru AT1 pro angiotenzin II (ARBs, sartany). Při kombinační léčbě lze k ACEi/ARBs přidat blokátor kalciového kanálu a/nebo thiazidové/thiazidům podobné diuretikum. V indikovaných případech jsou vhodné betablokátory. Podrobněji se kombinační léčbě hypertenze věnují doporučené postupy (ADA, ESC, ČKS).
Základem léčby jsou režimová opatření. Z farmakoterapie využíváme jako lék volby statiny. V případě hypertriglyceridémie lze využít také fibráty (Americká diabetologická asociace /ADA/ nepovažuje tuto léčbu za efektivní). Při nedostatečném efektu je k dispozici kombinační léčba ezetimibem (je možná i méně účinná monoterapie při kontraindikaci statinů) nebo podávání inhibitorů proproteinkonvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9i) ve specializovaných centrech.
Tab. Cílové hodnoty LDL cholesterolu
|
Střední riziko |
< 2,6 mmol/l |
|
Vysoké riziko |
< 1,8 mmol/l |
|
Velmi vysoké riziko |
< 1,4 mmol/l |
|
Extrémní riziko |
< 1,0 mmol/l |
V extrémním riziku jsou pacienti s další KV příhodou (ischemická cévní mozková příhoda /CMP/, tranzitorní ischemická ataka /TIA/, infarkt myokardu /IM/, končetinová ischémie) do 2 let po předchozí příhodě.
Cílová hodnota triglyceridů je pro všechny skupiny < 1,7 mmol/l.
Farmakoterapii je vhodné zahájit vždy, pokud je:
Glykace proteinů v důsledku hyperglykémie vede k tvorbě volných radikálů a poškození endotelu. Udržení glykémie a glykovaného hemoglobinu v cílovém rozmezí proces aterosklerózy zpomaluje. U mladších a jinak zdravých pacientů je snaha o těsnější kompenzaci. U starších a polymorbidních mohou být cílové hodnoty vyšší, ve snaze spíše předcházet komplikacím léčby. Záleží na celkovém stavu a předpokládaném dožití.
Lékem volby je metformin, pokud není kontraindikovaný a je dobře snášený. Při kombinační léčbě je vhodné vybrat další účinnou látku podle toho, zda:
GLP-1RA společně s SGLT2i příznivě ovlivňují morbiditu a mortalitu pacientů s DM v souvislosti s KV onemocněním. Glifloziny snižují riziko hospitalizace pro dekompenzované srdeční selhání a mají renoprotektivní efekt.
(iro)
Zdroje:
1. Das S. R., Everett B. M., Birtcher K. K. et al. 2020 Expert consensus decision pathway on novel therapies for cardiovascular risk reduction in patients with type 2 diabetes: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2020 Sep 1; 76 (9): 1117–1145, doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.037.
2. Cosentino F., Grant P. J., Aboyans V. et al.; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020 Jan 7; 41 (2): 255–323. doi: 10.1093/eurheartj/ehz486.
3. American Diabetes Association. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Suppl. 1): S125–S150, doi: 10.2337/dc21-S010.
