Přínos včasně zahájené léčby metforminem s prodlouženým účinkem a bisoprololem na snížení KV rizika –⁠ kazuistika

Popis případu

54letý muž byl v naší ambulanci sledován od prosince 2015. Cca půl roku před tím byla praktickým lékařem diagnostikována hypertenze, obezita a hyperlipidémie. Pro neuspokojivou kompenzaci, zejména diastolické složky hypertenze, byl odeslán k nám kvůli nastavení vhodné léčby.

Ve vstupním vyšetření (viz tab.) byla zjištěna nedostatečně kompenzovaná hypertenze, tachykardie, obezita, hyperlipidémie (již korigovaná fibráty), hyperglykémie a hyperurikémie. V léčbě hypertenze byla monoterapie (ramipril) nahrazena fixní kombinací (ramipril/amlodipin) a pro tachykardii byl přidán bisoprolol. S doporučením úpravy životního stylu (zanechání kouření, redukce hmotnosti, pravidelná fyzická aktivita a dietní opatření) byla u pacienta s metabolickým syndromem zahájena léčba prediabetu (potvrzeného glukózovým tolerančním testem: 5,6 –⁠ 10,2 –⁠ 9,9 mmol⁠/⁠l), a to metforminem s prodlouženým účinkem (XR) v dávce 500 mg.

V následujících kontrolách v ambulanci postupně došlo k titraci dávky antihypertenziv a kompenzaci hypertenze. V době covidové pandemie však nastalo významné zhoršení sledovaných parametrů metabolismu. Původní diagnóza prediabetu byla překlasifikována na diabetes mellitus 2. typu (DM2) a dávka metforminu XR navýšena na 1000 mg⁠/⁠den (viz tab. –⁠ kontrola č. 5). Byla provedena reedukace úpravy životního stylu. Pacient významně zredukoval svou hmotnost, což následně přispělo i ke zlepšení laboratorních parametrů (viz tab. –⁠ kontrola č. 6).

Při další kontrole byla v léčbě hyperlipidémie monoterapie fibrátem nahrazena fixní kombinací (rosuvastatin 20 mg⁠/⁠ezetimib 10 mg) (viz tab. –⁠ kontrola č. 7).

Při poslední kontrole v ambulanci, v prosinci minulého roku, si pacient udržel svoji zredukovanou hmotnost a většina sledovaných rizikových faktorů včetně laboratorních parametrů byla v doporučovaném rozmezí (viz tab. –⁠ kontrola č. 8).

Tab.  Sledování rizikových faktorů KVO u pacienta v naší kazuistice

Diskuse

Podle toho času platných doporučení odborných společností zahajujeme současně s úpravou životního stylu (zanechání kouření, redukce hmotnosti, pravidelná fyzická aktivita, dietní opatření) léčbu RF. V případě poruch metabolismu glycidů, a to již ve stadiu prediabetu, je doporučován metformin. V terapii hypertenze, zejména u nemocných se sklonem k tachyarytmii, s ischemickou formou KVO, by neměl chybět selektivní a metabolicky neutrální betablokátor (bisoprolol).

Léčbu poruchy glycidového metabolismu jsme u našeho nemocného zahájili již ve stadiu prediabetu i s cílem oddálit vznik diabetu a snížit riziko vzniku makro -⁠ a mikrovaskulárních komplikací DM2. Kromě zlepšení glykemické kontroly a redukce KV mortality má metformin příznivý efekt na střevní mikrobiom. Právě změny v mikrobiomu (dysbióza) jsou popisovány u řady metabolických onemocnění včetně DM2. Ukázalo se, že metformin reguluje zastoupení určitých prozánětlivých skupin bakterií ve prospěch těch, které pozitivně ovlivňují glukózovou, energetickou a imunitní homeostázu střeva.

Léčba bisoprololem přispěla ke kontrole hypertenze a srdeční frekvence, a tím ke snížení rizika vzniku srdečního selhání.

Díky významné úpravě životního stylu v kombinaci s intenzifikovanou hypolipidemickou léčbou sice došlo k optimalizaci hladin celkového a LDL cholesterolu (viz tab. –⁠ kontrola č. 8), nicméně jak víme ze studií (viz obr. 2), přetrvává významné reziduální KV riziko. Je tím vyšší, čím vyšší je hladina triglyceridů a současně čím nižší je hladina HDL cholesterolu.

Obr. 1  Prevalence metabolického syndromu v různých skupinách evropské prediabetické populace

Pozn.: NFG = normoglykémie. Prevalence u osob se zvýšenou glykémií nalačno (IFG) nebo s porušenou glukózovou tolerancí (IGT) byla přibližně 2× vyšší než u osob, které neměly ani jednu z těchto poruch. Mezi pacienty se současným výskytem IFG i IGT však měly metabolický syndrom přibližně tři čtvrtiny.

Obr. 2  Reziduální KV riziko

Závěr

Výše uvedená kazuistika potvrzuje, že čím dříve a čím intenzivněji zaléčíme rizikové faktory KVO, tím více můžeme přispět ke snížení rizika vzniku srdečně-cévního onemocnění u daného jedince.

MUDr. Šárka Wernerová
interní a diabetologická ambulance, Nuselská poliklinika, Praha 4

Literatura:
1. Chalmers J., Cooper M. E. UKPDS and the legacy effect. N Engl J Med 2008; 359 : 1618–1620.
2. Holman R. R., Sanjoy K. P., Bethel M. A. et al. Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359 : 1565–1576.
3. Škrha J., Vrablík M., Kvapil M. et al. Co přineslo patnáct let studie UKPDS? Medical Tribune, 2013.
4. Florez H., Temprosa M. G., Orchad T. J. et al. Metabolic syndrome components and their response to lifestyle and metformin interventions are associated with differences in diabetes risk in persons with impaired glucose tolerance. Diabetes Obes Metab 2014; 16 : 326–333.
5. Grundy S. M. Pre-diabetes, metabolic syndrome, and cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 2012; 59 (7): 635–643.
6. Doporučený postup péče o nemocné s prediabetem. DMEV 2012; 15 (1): 20–22.
7. Libby P. The forgotten majority: unifinished business in cardiovascular risk reduction. J Am Coll Cardiol 2005; 46 (7): 1225–1228.
8. Svačina Š. Mikrobiální flóra trávicího traktu. Vnitřní lékařství 2015; 61 (4): 361–364.