Jakých největších změn doznaly doporučené postupy v léčbě GDM v posledních letech?
Zásadní změnou byla v roce 2008 rozsáhlá multicentrická studie HAPO, která prospektivně sledovala vliv hyperglykémie matky na rizika pro plod i rodičku. Na základě této studie byly v roce 2010 Mezinárodní asociací pro studium diabetu v těhotenství (IADPSG) zveřejněny doporučené postupy a v roce 2015 byly přijaty i českými odbornými společnostmi. Zpřísnění diagnostických kritérií s sebou přineslo nárůst počtu pacientek. Změn doznaly rovněž postupy stran farmakoterapie. Užívání metforminu je v léčbě GDM schváleno od roku 2014, nicméně až v únoru 2022 u nás došlo ke změně v SPC.
Jaké máme k dispozici informace o vlivu metforminu na průběh gravidity? Víme například, že na rozdíl od inzulinu prostupuje placentou...
K dispozici jsou randomizované studie, které dokládají bezpečnost metforminu v graviditě. V roce 2018 byly publikovány výsledky multicentrické studie MiTy dokazující jeho bezpečnost pro plod i vývoj narozených dětí. Výsledky studie EMERGE z roku 2022 u něj oproti placebu nepotvrdily zvýšenou mateřskou a neonatální morbiditu. V témž roce byly zveřejněny také výsledky rozsáhlé analýzy dat z finského národního registru. Při užívání metforminu v těhotenství oproti léčbě inzulinem nebylo zaznamenáno zvýšené riziko novorozenecké mortality, hyperglykémie ani velkých vrozených vad plodu.
Kdy u pacientek s GDM nastává okamžik vhodný pro nasazení metforminu?
Jakmile selžou režimová opatření (dieta a fyzická aktivita) a stále není dosaženo cílových hodnot glykémie. Jestliže v glykemických profilech opakovaně nalezneme hodnoty přesahující doporučenou normu (obvykle více než 3 hodnoty během týdne), je vhodné zahájit terapii metforminem. Je ideální, pokud pacientky na první setkání s lékařem přicházejí již edukované o selfmonitoringu a režimových opatřeních, mají s sebou glykemický profil, a lékař tak může rozhodnout o nutnosti nasazení metforminu již při prvním setkání.
Se kterými nežádoucími účinky léčby metforminem by měly gravidní ženy počítat?
Na prvním místě je třeba je poučit o možných nežádoucích gastrointestinálních účincích, jako jsou nevolnosti, nechutenství, vzácněji průjem či zvracení. Tyto obtíže mohou být mylně považovány za těhotenské nevolnosti, proto je taková edukace nutná. Riziko nežádoucích gastrointestinálních účinků lze snížit užíváním metforminu společně s jídlem.
Jak pomůže k redukci nežádoucích účinků nasazení formy s prodlouženým uvolňováním (XR) a preferujete metformin v této formě, tedy s dávkováním 1× denně?
U některých pacientek může být XR forma skutečně lépe tolerovaná právě stran případných nežádoucích gastrointestinálních účinků. Jako první volbu preferuji metformin 500 mg 1× denně s večerním jídlem a po týdnu při toleranci a nedosažení cílových hodnot glykémií je možno dávku postupně navyšovat s titrací na maximální dávku 3000 mg. Volíme nejčastěji 1000 mg 2–3× denně s jídlem. Formu XR lze podávat v maximální dávce 2000 mg, a to i 1× denně, nicméně v těhotenství bývá často rozdělena do 2 denních dávek − ráno a večer s jídlem.
Jak se liší léčebný postup u těhotných diabetiček a pacientek s těhotenským diabetem?
U těhotných diabetiček je velmi důležitá prekoncepční péče. Je vhodné, aby diabetičky těhotenství plánovaly, dosáhly co nejtěsnější kompenzace (ideálně HbA1c ≤ 40 mmol/mol) a vyvarovaly se hypoglykémií. Gravidním diabetičkám 2. typu ponecháváme v terapii metformin a velmi záhy je potřeba přidat bazální inzulin nebo intenzifikovaný inzulinový režim. Na rozdíl od pacientek s GDM, které v 90 % případů dosáhnou cílových hodnot glykémií při dodržení režimových opatření bez nutnosti nasazení farmakoterapie.
Jak vnímáte u metforminu nižší riziko těhotenské hypertenze a preeklampsie ve srovnání s inzulinem?
Z výsledků studií je patrné, že metformin snižuje riziko incidence těhotenské hypertenze a preeklampsie (ve dvou metaanalýzách publikovaných v roce 2018 ve srovnání s inzulinem či placebem). Jsou také studovány mechanismy, kterými k tomu přispívá. Jde například o snížení endotelové dysfunkce, indukce angiogeneze a další mechanismy na úrovni buněčné homeostázy. I to je další z důvodů, proč je metformin lékem první volby. Nicméně u žen s již manifestovanou preeklampsií je v současné době metformin kontraindikovaný, ačkoliv máme k dispozici výsledky studií prokazující jeho účinnost i v terapii tohoto problému. K definitivnímu přehodnocení však bude třeba robustnějších dat.
Vidíte ve snížení rizika vzniku makrosomie/velké porodní hmotnosti u metforminu v porovnání s inzulinem významný benefit? V jakém ohledu?
Snížení porodní hmotnosti plodu má zásadní vliv nejen na porodní poranění a komplikace s ním spojené, ale i na vývoj samotného plodu − v tomto ohledu je léčba metforminem jistě výhodnější. Ovšem je vždy potřeba pečlivě sledovat ultrazvuková vyšetření plodu ve vztahu ke gestačnímu stáří, abychom byli při užívání metforminu opatrní tam, kde hrozí malnutrice plodu.
Jak postupovat u ženy s GDM po porodu?
Pacientky vysazují metformin v den porodu (nebo 48 hodin před plánovaným císařským řezem). Ženy s GDM by měly být maximálně podporovány v kojení, které přináší benefity pro matku i dítě a je spojené s nižším rizikem rozvoje pozdějšího diabetu mellitu 2. typu. Metformin přechází do mateřského mléka, a jeho podávání při kojení proto není doporučeno. Již před porodem by měly být ženy poučeny o zvýšeném riziku pozdější manifestace DM2 a nutnosti diabetologických kontrol po porodu. Za 3–6 měsíců po porodu je indikované provedení kontrolního orálního glukózového tolerančního testu (OGTT), následně se doporučuje 1× ročně kontrola glykémie nalačno a OGTT.
Co je podle vás v oblasti léčby GDM nenaplněnou potřebou?
Vzhledem k tomu, že 90 % pacientek s GDM dosáhne dobré kompenzace režimovými opatřeními, hraje zásadní roli zajištění kvalitní edukace. Je vhodné zajistit multidisciplinární tým společně s nutriční terapeutkou a ideálně vše propojit s fyzioterapií pro těhotné.
Jako další nutnost vnímám poporodní vyšetření žen s GDM. Bohužel některé zdroje poukazují na to, že až 50 % žen s GDM není do 1 roku po porodu vůbec testováno.
V neposlední řadě je potřeba mít k dispozici dlouhodobější sledování vlivu metforminu na vývoj a metabolické zdraví narozených dětí, neboť výsledky dosud publikovaných studií nejsou konzistentní.
Kristýna Poulová
redakce proLékaře.cz
