Diabetes mellitus 2. typu je závažným kardiovaskulárním rizikovým faktorem, a je tedy nezbytné mít prokázané kardioprotektivní účinky nejen u nových antidiabetik, ale také u stávajících. Nově designované studie s antidiabetiky jsou proto zaměřeny jak na sledování parametrů souvisejících s hyperglykémií, tak na kardiovaskulární bezpečnost terapie. Příkladem klasického antidiabetika s prokázaným snížením kardiovaskulárního rizika je metformin, který je dlouhodobě a právem lékem 1. volby u diabetu 2. typu, což bylo opět potvrzeno i v aktuální revizi terapeutických guidelines z prosince 2019.
Rovněž dosavadní studie s glifloziny prokázaly, že kardiovaskulární riziko u diabetiků nejen nezvyšují, ale dokonce jej redukují. Toto snížení bylo do velké míry dáno ovlivněním srdečního selhání, a tak vyvstala jednoznačná otázka, zda mohou glifloziny ovlivňovat srdeční selhání i u pacientů bez diabetu. Na tuto otázku nám poskytla odpověď právě zmiňovaná studie DAPA-HF.
DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure) byla multicentrická randomizovaná studie, do níž bylo zařazeno 4744 pacientů z 20 zemí světa včetně České republiky. Všichni měli diagnostikované srdeční selhání dle NYHA (New York Heart Association) třídy II, III nebo IV se sníženou ejekční frakcí LK (< 40 %) a zvýšenou hodnotou NT-proBNP. Průměrný věk účastníků činil 66 let, většinou šlo o muže (zhruba 77 %), o nemocné ve stadiu NYHA II, průměrná EF LK činila 31 % a hodnota NT-proBNP při zařazení do studie se pohybovala okolo 1400 pg/ml.
Pacienti s diabetem i bez něj byli randomizováni do skupiny s dapagliflozinem (10 mg 1× denně) nebo s placebem po přidání k optimální léčbě srdečního selhání dle aktuálně platných doporučení.
Primární sledovaný parametr byl složený a zahrnoval kardiovaskulární mortalitu a zhoršení srdečního selhání, jež bylo definováno jako neplánovaná hospitalizace nebo urgentní návštěva ambulance s nutností zavedení intravenózní léčby pro srdeční selhání.
Pacienti byli sledováni v průměru 18,2 měsíce a primární sledovaný parametr se vyskytl ve skupině s dapagliflozinem u 16,3 % a ve skupině s placebem u 21,2 % pacientů (poměr rizik [HR] 0,74; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,65–0,85; p < 0,001), což znamená významné snížení (o 26 %) při léčbě dapagliflozinem. U pacientů s dapagliflozinem byl zjištěn významně nižší výskyt všech jednotlivých sledovaných parametrů – zhoršení srdečního selhání (10,0 vs. 13,7 %; HR 0,70; 95% CI 0,59–0,83), kardiovaskulární mortality (9,6 vs. 11,5 %; HR 0,82; 95% CI 0,69–0,98) i celkové mortality (11,6 vs. 13,9 %; HR 0,83; 95% CI 0,71–0,97). Důležité je, že pozitivní efekt dapagliflozinu byl zaznamenán ve skupině nemocných jak s diabetem, tak bez něj.
Dapagliflozin byl velmi dobře tolerován. Počet účastníků, kteří léčbu přerušili, byl v obou skupinách srovnatelný: 249 léčených dapagliflozinem a 258 ve skupině s placebem.
Dapagliflozin ukázal, že glifloziny nejsou jen velmi účinná antidiabetika, ale jde o léčiva, která bude možné v budoucnu úspěšně používat i v dalších oblastech medicíny. Poznatky ze studie DAPA-HF by mohly být, v blízké budoucnosti, implementovány do schémat léčby srdečního selhání u pacientů se sníženou EF LK v reálné klinické praxi.
Zatím nezodpovězenou otázkou zůstává, zda se tento efekt léčby projeví i u pacientů se zachovanou EF LK a zda jde o tzv. efekt třídy (class effect). K zodpovězení těchto otázek bude třeba několika dalších let, protože v současné době probíhají další studie s glifloziny, a to u pacientů se sníženou i zachovanou EF LK.
(jvi)
Zdroj: McMurray J. J. V., Solomon S. D., Inzucchi S. E. et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019; 381: 1995−2008, doi: 10.1056/NEJMoa1911303.
