Diabetický svalový infarkt v kazuistikách

Svalový infarkt a jeho diagnostika

Svalový infarkt je mikrovaskulární komplikace, kterou vídáme především u dlouhotrvajícího a špatně kompenzovaného diabetu. Její patofyziologie je nejasná, ale zdá se, že vzniká následkem zánětlivé stimulace koagulační kaskády. Byla popsána u obou typů diabetu, a to v souvislosti s dalšími mikrovaskulárními komplikacemi, jako jsou retinopatie či nefropatie. Pacienti obvykle přicházejí s akutní atraumatickou bolestí končetiny lokalizovanou do určité svalové skupiny. Nejčastěji postiženými svaly jsou m. quadriceps femoris a m. gastrocnemius.

Diagnostickou modalitou volby je nukleární magnetická rezonance, kde můžeme okrsky svalového infarktu vidět v T2-váženém zobrazení jako hypersignální oblasti v difuzně zvětšeném svalu. Může být přítomné i krvácení do svalu, které se projeví jako hypersignální okrsek v T1-váženém zobrazení.

Je třeba počítat s častými relapsy, jež nastávají asi v 50 % případů. Stav může komplikovat kompartmentový syndrom.

Kazuistika 1

35letý diabetik dlouhodobě dialyzovaný pro chronickou renální insuficienci 5. stadia (na podkladě biopticky prokázané IgA nefropatie) navštívil lékaře s akutně vzniklou bolestí pravé dolní končetiny. Lékař usoudil, že se jedná o natržení svalu následkem silných svalových křečí, a pacienta léčil analgetiky. Bolest ovšem během týdne zesílila, zejména při chůzi. Ultrazvukové vyšetření ukázalo značný edém svalu, nebyla však patrná kolekce tekutiny, která by odpovídala abscesu. Diabetes byl špatně kompenzovaný, hladina glykovaného hemoglobinu dosahovala 70 mmol/mol (8,6 %). Magnetická rezonance ukázala v T2-váženém zobrazení hypersignální ložisko v m. gastrocnemius (viz obr. 1).

Obr. 1  T2-vážené zobrazení MRI. V m. gastrocnemius vidíme nápadně světlé ložisko, které odpovídá svalovému infarktu.

Byla indikovaná kombinovaná protidestičková léčba (klopidogrel 75 mg, kyselina acetylsalicylová 150 mg/den) a analgetika. O 3 dny později nastala úleva a pacient byl schopen chodit bez kulhání. Během dalších 2 týdnů nastala plná remise, bez relapsu během následujících 26 měsíců.

Kazuistika 2

58letý diabetik s chronickou renální insuficiencí 5. stadia na ambulantně vedené kontinuální peritoneální dialýze vyhledal lékaře pro 2 dny trvající krutou bolest v pravém stehně. Navzdory intenzivní peritoneální dialýze byl špatně kompenzovaný a jeho hladina glykovaného hemoglobinu dosahovala 83 mmol/mol (9,7 %).

Pravé stehno bylo anteromediálně velmi citlivé, beze změn pokožky. MRI odhalila v T2-váženém a STIR zobrazení difuzní hyperintenzitu vastus medialis a vastus intermedius čtyřhlavého stehenního svalu s fokální hyperintenzitou v T1-váženém zobrazení, odpovídající hemoragickému infarktu (viz obr. 2).

Obr. 2  T1-vážené, T2-vážené a STIR zobrazení MRI. Vidíme oblast hemoragického infarktu v m. quadriceps femoris.

Byl také patrný difuzní podkožní edém. Byla indikovaná kombinovaná protidestičková léčba (klopidgrel 75 mg, kyselina acetylasalicylová 75 mg/den) a NSAID. Během týdne se symptomatika zmírnila cca o 60 %.

(pez)

Zdroj: Anupama Y. J., Upadhyaya P. Diabetic muscle infarction: an uncommon cause for acute limb pain in dialysis patients. Indian J Nephrol 2019; 29 (1): 46–49, doi: 10.4103/ijn.IJN_62_18.