Adherence k léčbě diabetu a možnosti jejího ovlivnění

10. 1. 2018

Prevalence diabetu dlouhodobě stoupá, celosvětově jím trpí již přes 347 milionů lidí a Světová zdravotnická organizace (WHO) odhaduje, že do roku 2030 bude diabetes mellitus 7. nejčastější příčinou úmrtí. V léčbě diabetu je zásadní regulace dysglykémie, která brání, nebo alespoň oddaluje komplikace diabetu a zajišťuje pacientům dobrou kvalitu života.

Inzerce

Celoživotní dodržování předepsané terapie jako výzva

Na počátku léčby diabetu mellitu 2. typu (DM2) obvykle stojí změny životního stylu (dieta, adekvátní fyzická aktivita) doplněné léčbou perorálními antidiabetiky a/nebo inzulinem. Lékem první volby zůstává i po mnoha letech od svého objevení metformin. Vzhledem k progresivnímu úbytku funkce beta-buněk je však obvykle nutné postupně přidávat do kombinace s metforminem i další léčiva, eventuálně inzulin. Terapii je nutné přizpůsobit věku konkrétního pacienta, jeho komorbiditám a rizikům komplikací.

Výsledky léčby DM2 jsou ovšem kromě nastaveného léčebného režimu ovlivňovány i dalšími faktory, jako je chronicita onemocnění, nutnost změnit životní styl a doživotně užívat léky. Celoživotní dodržování předepsané léčby je proto pro pacienty s DM2 velkou výzvou.

Vztah mezi glykémií a DM 2. typu

Mezi glykémií (a tudíž i hladinami glykovaného hemoglobinu − HbA1c) a rozvojem komplikací DM2 existuje jasný vztah, přičemž platí, že čím vyšší hodnoty glykémie či HbA1c, tím závažnější komplikace. U pacientů s DM2 je s hladinami HbA1c spojena i míra adherence k léčbě, přičemž neadherence vždy vede ke zvýšenému riziku morbidity a mortality, vyššímu riziku komorbidit a jejich větší závažnosti, k častějším návštěvám pohotovosti a hospitalizacím a také k větším výdajům na péči a vyšší mortalitě z jakékoliv příčiny.

Adherence u pacientů s DM 2. typu

Hodnocení adherence k jakémukoliv léčivu velmi ztěžuje fakt, že chybí jasná definice adherence, což má vliv i na srovnání adherence k jednotlivým léčivům mezi sebou. Ve většině publikovaných prací je adherence chápána jako „užívání nebo neužívání medikace“, přičemž za hranici adherence a neadherence se považuje hodnota 80 %.

Adherence je nejčastěji hodnocena pomocí parametru MPR (medication possession ratio), což je poměr počtu dostupných dávek léčiva během definovaného období k počtu dávek, které měly být v tomto období užity. Výhodou této metody je, že není ovlivněna sebehodnocením pacientů. Nevýhodou pak je, že hodnotí vydanou (vyzvednutou) medikaci, nikoliv skutečně užitou. Další možností hodnocení adherence jsou dotazníky a sebehodnocení pacientů, to ovšem může být často zkreslené či úmyslně manipulované ze strany pacientů.

V literatuře se adherence k perorálním antidiabetikům u pacientů s DM2 odhaduje na 36–93 %, k léčbě inzulinem pak na 63 %. Výsledky většiny studií přitom ukazují, že mezi adherencí k léčbě diabetu a hladinami HbA1c je u nemocných s DM2 přímá spojitost. Nízká adherence k farmakologické léčbě DM2 je tedy pravděpodobně příčinou suboptimální kompenzace DM2 u daného pacienta se všemi jejími následky, a je proto nutné pracovat na jejím zlepšení.

Faktory ovlivňující adherenci k medikaci

Adherence k léčbě DM2 byla opakovaně detailně zkoumána, ve starších i aktuálních studiích se však bohužel ukazuje, že je stále velkým problémem, a to jak z hlediska prevalence neadherence k léčbě mezi pacienty s DM2, tak z hlediska důsledků na jejich zdravotní stav.

Ačkoli výsledky studií o vlivu různých faktorů na adherenci k léčbě DM2 nejsou zcela konzistentní, jednoznačně největší negativní vliv mají psychický stav pacienta (hlavně deprese) a cena léčby. Jedná se současně o faktory, které se v mnoha studiích podařilo úspěšně ovlivnit.

Všeobecně se pak za faktory negativně ovlivňující adherenci k jakékoliv terapii považuje nasazení více preparátů současně a časté dávkování. Zjednodušení dávkovacího schématu (např. snížení počtu léků nebo dávek během dne) tak může i u pacientů s DM2 vést ke zlepšení adherence, což v konečném důsledku může vést k lepší kontrole glykémie a nižšímu riziku dlouhodobých následků onemocnění.

Metformin a zlepšení adherence

Metformin v době svého uvedení na trh způsobil revoluci v léčbě DM2 a stále je u většiny pacientů perorálním antidiabetikem první volby. Mezinárodní doporučení nyní doporučují zahájit léčbu metforminem u pacientů s DM2 ihned po stanovení diagnózy, protože to vede ke zlepšení dlouhodobých výsledků terapie ve srovnání se zahájením léčby pouze dietou, a to vše bez zvýšeného rizika hypoglykémie nebo nárůstu váhy.

Starší lékové formy metforminu s okamžitým uvolňováním mají své limity, u některých pacientů způsobují gastrointestinální potíže, což vede k redukci denní dávky, zhoršení adherence a následně horší glykemické kontrole. Nicméně novější formy s prodlouženým uvolňováním již těmito neduhy netrpí – jsou spojeny s lepší tolerancí ze strany pacientů a pohodlným dávkováním s menším počtem denních dávek.

(epa)

Zdroje:
1. Bartels D. Adherence to oral therapy for type 2 diabetes: opportunities for enhancing glycemic control. J Am Acad Nurse Pract 2004; 16 (1): 8−16.
2. Doggrell S. A., Warot S. The association between the measurement of adherence to anti-diabetes medicine and the HbA1c. Int J Clin Pharm 2014; 36 (3): 488−497, doi: 10.1007/s11096-014-9929-6.
3. Chacra A. R. Evolving metformin treatment strategies in type-2 diabetes: from immediate-release metformin monotherapy to extended-release combination therapy. Am J Ther 2014; 21 (3): 198−210, doi: 10.1097/MJT.0b013e318235f1bb.
4. Meece J. Improving medication adherence among patients with type 2 diabetes. J Pharm Pract 2014; 27 (2): 187−194, doi: 10.1177/0897190013513803.
5. Sapkota S., Brien J., Greenfield J., Aslani P. A systematic review of interventions addressing adherence to anti-diabetic medications in patients with type 2 diabetes − impact on adherence. PLoS One 2015; 10 (2): e0118296, doi: 10.1371/journal.pone.0118296.

Štítky
Diabetologie Interní lékařství Praktické lékařství pro dospělé
Partner sekce
Nejnovější kurzy
Prediabetes

Přejít do kurzů
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se