Migréna je onemocnění častěji postihující ženy. Typicky se vyskytuje jako migréna menstruační, dále je frekvence migrén určována hormonálními změnami (gravidita, laktace, premenopauza, perimenopauza, menopauza). Hladiny hormonů ovšem mají různý vliv na různé typy migrény. V graviditě se migréna s aurou vyskytuje se stejnou frekvencí jako dříve nebo se vyskytne poprvé, zatímco frekvence migrén bez aury s postupujícím těhotenstvím významně klesá. Během období menopauzy kolísají hladiny hormonů – z tohoto důvodu se může migréna vyskytnout poprvé. Také chirurgická menopauza může kvůli náhlému snížení hladiny hormonů vyvolat nový záchvat migrény.
Ženské pohlavní hormony, estrogen a progesteron, mají schopnost ovlivňovat vnímání bolesti, náladu, a dokonce záchvatovou pohotovost. V průběhu menstruačního cyklu kolísá jejich hladina, a tedy i jimi zprostředkovaná aktivita neurotransmiterových systémů. Rostoucí hladina estrogenů (endogenních i exogenních) může vyprovokovat migrenózní auru, naopak pokles je provokujícím faktorem rozvoje migrény bez aury. Progesteron a jeho metabolity oproti tomu působí na CNS inhibičně, jejich účinky jsou proto sedativní, protizáchvatové, anestetické a stabilizující náladu.
Uživatelky kombinované orální kontracepce (COC), které dosud migrénou nikdy netrpěly, nemají vyšší výskyt migrén oproti kontrolní skupině. U žen trpících migrénou a při nově nasazené COC se vliv kontracepce liší podle typu migrény s aurou nebo bez ní. Studie ukazují, že výskyt migrény se nezmění u 44–67 % uživatelek, zhorší u 24–35 % a zlepší pouze u 5–8 % uživatelek COC. Bolesti hlavy jsou horší u uživatelek COC starších 35 let, přičemž nejčastěji se vyskytují při vysazení estrogenů v období menstruační pauzy.
Existuje několik možností jak tyto záchvaty příznivě ovlivnit: kontinuální podávání COC, režim s rozšířeným cyklem (aplikace 3 měsíce a následně menstruační pauza), zkrácení menstruační pauzy na 4 dny (režim 24/4 ethinylestradiol + drospirenon), perimenstruální aplikace náplastí s ethinylestradiolem (EE) u pacientek bez kontraindikace podání estrogenů nebo podání čistě progestinových preparátů inhibující ovulaci. Při výběru COC jsou ideální monofázové preparáty, které drží stabilní hladinu EE v průběhu cyklu a neprovokují tak záchvaty.
U 50–57 % žen s migrénou s aurou dochází vlivem COC ke zhoršení, aura se u nich může vyskytnout nově, opakovaně, případně se může vyskytnout dokonce i migrenózní infarkt. Příčinou je stimulační působení exogenního estrogenu. Z tohoto důvodu je podle doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) i České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP podávání COC u migrény s aurou kontraindikované. Alternativou je nasazení čistě progestinových přípravků nebo nehormonální kontracepce.
Migréna s aurou rovněž představuje vyšší riziko vzniku cévní mozkové příhody (CMP) než migréna bez aury (relativní riziko [RR] 2,27 vs. 1,85). Nasazení COC u žen s migrénou s aurou zvýší možnost vzniku CMP 4násobně, ještě ohroženější skupinou jsou potom ženy s cévními riziky (kouření, hypertenze, dyslipidémie, koagulopatie).
Čistě progestinová kontracepce není asociovaná se zvýšeným výskytem CMP.
Hormonální substituční terapie (HRT) se podává u klimakterického syndromu při významných vegetativních a organických symptomech, a to jako substituce samotnými estrogeny, samotnými progestiny nebo kombinovanými preparáty. HRT u 57 % žen frekvenci migrén nezmění, u 22 % sníží a u 21 % zvýší. Stejně jako u COC může přítomnost estrogenů v HRT vyprovokovat záchvat migrény s aurou či izolovanou auru, a proto je substituce čistě estrogenními nebo i kombinovanými preparáty u pacientek s migrénou s aurou kontraindikovaná. Při podávání kombinovaných preparátů je nejvhodnější tzv. kontinuální režim, kdy se denně podává stejná dávka estrogenu i progestinu. U migrény bez aury je možné přejít na jiný typ estrogenu nebo změnit způsob aplikace, stejně tak při nárůstu počtu migrén u progestinové substituce lze změnit aplikační způsob nebo cyklické podávání na kontinuální.
Správně zvolená terapie může pozitivně ovlivňovat frekvenci migrenózních záchvatů a minimalizovat riziko výskytu cévní mozkové příhody, proto je při nasazování a výběru typu hormonální kontracepce nebo hormonální substituční terapie nutná spolupráce gynekologa a neurologa.
(saz)
Zdroj: Niedermayerová I. Migréna a hormonální kontracepce. Neurologie pro praxi 2010; 11 (2): 104–106.
