Staré a nové v léčbě chronické migrény

Tradiční léčba chronické migrény

Pacienti s chronickou migrénou tvoří přibližně 10 % všech migreniků. Onemocnění u nich významně ovlivňuje kvalitu života, a proto se k jejich léčbě používá vedle terapie akutní ataky migrény také profylaktická léčba. Jejím cílem je primárně snížení frekvence záchvatů, dále pak také jejich intenzity a délky trvání. K dispozici jsou preparáty ze skupiny betablokátorů (propranolol, metoprolol), blokátorů kalciových kanálů (verapamil), antiepileptik (valproát, topiramát, gabapentin) a tricyklických antidepresiv (amitriptylin). Jejich použití je ovšem limitováno četnými nežádoucími účinky a na léčbu reagují jen někteří nemocní. Literární zdroje uvádí podíl respondérů okolo 45 %. Pouhých 26−29 % pacientů užívá medikaci alespoň 6 měsíců a pouhých 17−20 % alespoň 12 měsíců.

Botulotoxin

V posledních letech se proto na trhu objevily nové preparáty, které jsou nejen účinnější, ale také lépe tolerované. Nejdříve byl pro použití v léčbě chronické migrény registrován botulotoxin, který se aplikuje do svalů čela, spánků a šíje. Jeho účinnost byla prokázána ve studiích PREEMPT 1 a 2. V Česku však botulotoxin v této indikaci nemá schválenou úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Monoklonální protilátky v indikaci chronické migrény

Nejnověji byly na trh uvedeny monoklonální protilátky, které se váží na CGRP (calcitonin gene-related peptid) nebo na receptor pro CGRP, a tím blokují jeho účinek. CGRP je nejvýznamnější neuropeptid v patofyziologii migrény − jeho uvolnění vede k dilataci cerebrálních a durálních krevních cév a uvolnění zánětlivých mediátorů z mastocytů. Přímo na CGRP se váže fremanezumab, eptinezumab a galkanezumab, na jeho receptor potom erenumab. V Česku mají schválenou úhradu ze zdravotního pojištění léčivé přípravky Aimovig (erenumab) a Ajovy (fremanezumab). Oba preparáty se aplikují 1× měsíčně subkutánně.

Erenumab

Účinnost erenumabu byla prokázána 12týdenní dvojitě zaslepenou studií, na kterou navazovala 52týdenní otevřená (open-label) studie. Erenumab nejen snížil frekvenci dnů s migrénou a dnů, kdy je nutné užít akutní medikaci, ale také zlepšil kvalitu života pacientů a zmírnil jejich disabilitu. Signifikantního zlepšení dosahovali i nemocní, kteří nadužívali akutní medikaci, a ti, u nichž selhala jiná profylaktická léčba.

Nejčastěji udávanými nežádoucími příhodami byly reakce v místě vpichu, zácpa, svalové křeče a pruritus. Většina jich byla mírné až střední intenzity, předčasně ukončila studii pouze 2 % účastníků.

Role ambulantního neurologa

Monoklonální protilátky jsou nadějí pro pacienty, u nichž je standardní profylaktická léčba neúčinná či kontraindikovaná. Důležitým úkolem ambulantního neurologa je tyto pacienty identifikovat a odeslat do jednoho ze specializovaných center pro léčbu bolestí hlavy, jež mohou tuto léčbu indikovat.

(pab)

Zdroje:
1. Hepp Z., Dodick D. W., Varon S. F. et al. Adherence to oral migraine-preventive medications among patients with chronic migraine. Cephalgia 2015; 35 (6): 478–488, doi: 10.1177/0333102414547138.
2. Ashina M., Tepper S., Brandes J. L. et al. Efficacy and safety of erenumab (AMG334) in chronic migraine patients with prior preventive treatment failure: a subgroup analysis of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalgia 2018; 38 (10): 1611–1621, doi: 10.1177/0333102418788347.
3. Tepper S. J., Diener H. C., Ashina M. et al. Erenumab in chronic migraine with medication overuse. Neurology 2019; 92 (20): e2309–e2320, doi: 10.1212/WNL.0000000000007497.
4. Lipton R. B., Tepper S. J., Reuter U. et al. Erenumab in chronic migraine. Neurology 2019; 92 (19): e2250–e2260, doi: 10.1212/WNL.0000000000007452.
5. Dodick D. W., Turkel C. C., Degryse R. E. et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: pooled results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT clinical program. Headache 2010; 50 (6): 921–936, doi: 10.1111/j.1526-4610.2010.01678.x.
6. Diener H. C., Dodick D. W., Aurora S. K. et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 2 trial. Cephalgia 2010; 30 (7): 804–814, doi: 10.1177/0333102410364677.