Význam magnézia v porodnictví a gynekologii

Pokračování článku Suplementace magnézia v porodnictví a gynekologii

Těhotenství

Těhotenství představuje obecně stav magnéziového nedostatku, hladina magnézia v séru klesá asi o 10 %. V těhotenství je zvýšená spotřeba magnézia, s růstem plodu stoupají nároky na spotřebu magnézia ke stavbě orgánů, tvorbě kostí a vývoje CNS. Současně se zvyšuje vylučování magnézia ledvinami matky, což může deficit magnézia ještě prohloubit. Glomerulární filtrace magnézia se během těhotenství zvýší až o 30 %, ale zpětná rezorbce v distálním oddílu Henleovy kličky klesá v důsledku zvýšené rezorbce sodíku. Proto dochází v těhotenství často k poklesu sérových koncentrací magnézia a jeho nejnižší hladiny lze naměřit mezi 24.–30. týdnem gravidity.

Důsledkem manifestního nedostatku magnézia může být:

1. zvýšené riziko potratu – předčasný porod (inkompetence hrdla děložního, předčasný odtok vody plodové)
2. placentární insuficience a hypotrofizace plodu
3. rozvoj gestózy u matky
4. zvýšené riziko astmatu a ekzému u novorozenců

Neuroprotektivní účinky magnézia ⁽²⁷⁾

V současnosti se považuje za prokázané, že magnézium sulfát, podávaný těhotným ohroženým předčasným porodem, snižuje riziko dětské mozkové obrny u přežívajících novorozenců. Doporučení k provádění této profylaxe je více, ale v podstatě se shodují v těchto bodech:

1. profylaxe magnéziem by se měla provádět mezi 23+0 – 30+0 týdnem těhotenství
2. u žen s pravidelnou děložní činností s předpokladem porodu během následujících 12 hodin
3. po předčasném odtoku vody plodové
4. u prokázané cervikální insuficience s pravděpodobností porodu do 12 hodin
5. u plánovaného ukončení velmi nezralého těhotenství z jiné indikace

Magnézium sulfát je v současnosti doporučován, na základě kvalitních studií, jako neuroprotektivum pro těhotné s hrozícím předčasným porodem před 30. týdnem těhotenství. Crowther et al. (28) studují v současnosti v prospektivní randomizované studii u dvouletých dětí, zda tento protektivní účinek lze prokázat i mezi 30.–34. týdnem těhotenství, tj. zda lze podáváním magnézium sulfátu snížit mortalitu a frekvenci mozkové obrny. Výsledky nebudou známy dříve jak za 2 roky.

Tokolytická terapie

I když je tendence provádět tokolýzu pomocí látek ovlivňujících receptory oxytocinu, pro jejich stále ještě velmi vysokou cenu se v praxi více užívají beta-2 mimetika. Betamimetika mají řadu vedlejších nepříznivých účinků, zejména na srdeční sval. Pomocí magnézia lze při tokolýze pomocí betamimetik dosáhnout zlepšení tolerance tokolytické léčby a myokard je chráněn před zvýšeným přívodem kalcia. Magnézium může mít vliv na snížení potřeby betamimetik, stejně tak jako může zabránit vzniku tolerance při dlouhodobé tokolýze betamimetiky. Délka podávání magnézium sulfátu z této indikace by neměla překročit 5–7 dní.

Placentární insuficience a fetální hypotrofie

Magnézium je aktivátorem asi 320 různých enzymů. K normální funkci placenty (aktivnímu a pasivnímu transportu látek, aktivitě enzymů a syntéze bílkovin) jsou nezbytné enzymatické systémy závislé na molekulárním kyslíku a oxydoredukčních potenciálech. Magnézium aktivuje příslušné enzymy, reguluje membránovou permeabilitu a ovlivňuje syntézu bílkovin.

Kalciem stimulovaná aktivita fibrocytů spojená s tvorbou kolagenu může vést ke sklonu k vazivové placentární degeneraci, infarktům a kalcifikaci. Při zvýšené tvorbě kolagenu se zvyšuje hladina hydroxyprolinu, což lze prokázat měřením koncentrace hydroxyprolinu ve vodě plodové. Při nedostatku magnézia lze proto předpokládat poruchu fetoplacentární jednotky.

Gestóza a preeklampsie

Příčina těhotenské gestózy není dosud známa. Nedostatek magnézia může být součástí její patogeneze. Gestóza bývá provázena fetoplacentární insuficiencí a následnou fetální hypotrofií ⁽²⁹⁾. Tento stav může být pozitivně ovlivněn aplikací magnézia. Vysoké dávky magnézia nejen relaxují dělohu, ale také vedou k dilataci cév a zlepšení perfuze. Preeklampsii možno vidět jako generalizované vazospastické onemocnění s poruchami mikrocirkulace. Placenta uvolňuje presorické substance a ovlivňuje tak renin-angiotenzin-aldosteronový systém ⁽³⁰⁾. Při gestóze převažuje zvýšení angiotenzinu s následnou převahou vazokonstrikčních substancí, zejména tromboxanu. Stoupá citlivost cév na angiotenzin. Angiotenzin a další působky se podílí na vzniku hypertenze při preeklampsii alterací tlakové diurézy. Magnézium může snad pozitivně ovlivnit sensibilitu cév k angiotenzinu. Bylo potvrzeno, že vysoké dávky magnézia působí nepřímo zábranu agregace trombocytů, což může pozitivně ovlivnit rozvoj diseminované intravaskulární koagulace.

Weintraub et al. ⁽³¹⁾ studovali efekt magnézium sulfátu na expresi vaskulárního endotheliálního růstového faktoru u preeklampsie a zjistili, že perfuze MgSO4 má rozdílný vliv na preeklamptické a normotenzní placenty. Zvýšená produkce placentálního VFGF při preeklampsii může hrát roli při terapeutickém působení MgSO₄.

Bullarbo et al. ⁽³²⁾ v prospektivní dvojitě zaslepené randomizované studii podávali perorálně 300 mg magnézium citrátu od 25. týdne těhotenství. Ve skupině s magnéziem byl průměrný diastolický tlak ve 37. týdnu signifikantně nižší než ve skupině s placebem. Také bylo signifikantně méně těhotných, u kterých došlo k vzestupu krevního tlaku o  ≥15 mmHg. Dospěli tudíž k závěru, že suplementace magnéziem zabránila vzestupu tlaku na konci těhotenství. Vztah mezi hodnotou diastolického tlaku a močovou exkrecí magnézia může souviset s tím, že magnézium se podílí na regulaci krevního tlaku a že vzestup diastolického tlaku v těhotenství může být způsoben nedostatkem magnézia.

Korespondenční adresa:

prof. MUDr. Pavel Calda, CSc.,

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, Apolinářská 18, Praha 2, 128 51

e-mail: pavel.calda@vfn.cz

Pokračování článku naleznete v příspěvku Výsledky metaanalýz studujících vliv hořčíkové suplementace na hypotrofizaci plodu, preeklampsii a nízkou porodní hmotnost

Literatura

1. Elin RJ. Magnesium: The fifth but forgotten electrolyte. American Journal of Clinical Pathology. 1994;102:616–623
2. Wilhelm Z. Co je dobré vědět o hořčíku. Praktické lékárenství. 2007;3
3. Suter PM. Checkliste Ernährung. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2002, 434 s.
4. Wacker WEC, Parisi AF. Magnesium metabolismus. N Engl J Med. 1968;278(13):712-717
5. Calda P. Magnesium v gynekologii a porodnictví. Praha: Aprofema s.r.o.; 2006:8, 16–19, 24, 34-35, 41
6. Holtmeier HJ. Das Magnesiummangelsyndrom: Be- deutung fuer Mensch, Tier und Pflanze. Stuttgart: Hippokrates Verlag; 1988
7. Gunther T. Biochemistry and pathobiochemistry of magnesium. Magnesium bulletin. 1981;3(1a):165-249
8. Huff HJ, Lippert TH. Pharmakologie von Magnesium. In: Weidinger H. Magnesium und Schwangerschaft. Meinheim & Basel: Pelz Verlag; 1983:21
9. Dahlman T, Sjoberg HE, Bucht E. Calcium homeosta- sis in normal pregnancy and puerperium. A longitudinal study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994;73(5):393-8
10. Bohmer T, Roseth A, Holm H, et al. Bioavailability of Oral Magnesium Supplementation in Female Students Evaluated from Elimination of Magnesium in 24 - Hour Urine. Magnesium Trace Elem. 1990;9:272- 278
11. Lindberg JS, Zobitz MM, Poindexter JR, et al. Bioavailability from Magnesium Citrate and Magnesium Oxide. J Am Coll Nutrition. 1990;1:48-55
12. Kerstan D, Quamme GA. Intestinal absorption of magnesium. In: Mori H, et al. Calcium in internal medicine. London: Springer; 2002:171–184
13. Appel LJ. Nonpharmacologic therapies that reduce blood pressure: A fresh perspective. Clin Cardiol. 1999; 22:1111-5
14. Luecker PW, Nestler T. Zur therapeutischen Verwertbarkeit von Magnesiumzubereitungen. Magnesium bulletin. 1985:62- 65
15. Nadler JL, Rude RK. Disorders of magnesium metabolism. Endocrinol Metab Clin N Am. 1995;24:623- 641
16. Shils ME. Experimental human magnesium depletion. Medicine (Baltimore). 1969;48:61-85
17. Elin RJ. Assessment of magnesium status. Clin Chem. 1987;33:1965-1970
18. Elin RJ. Laboratory tests for the assessment of magnesium status in humans. Magnesium Trace Elem. 1991;10:172–181
19. Lasserre B, Chollet D, Violet R, Bigliel A, Cassassa F, Duruz M, et al. Intravenous Mg-loading procedures to assess Mg-status in humans. Magnes Bull. 1996;18:110
20. Walti MK, Walczyk T, et al. Urinary excretion of an in- travenous 26Mg dose as an indicator of marginal magnesium deficiency in adults. European Journal of Clinical Nutrition. 2006;60(2):147-154
21. Dengel JL, Mangels AR, et al. Magnesium homeo- stasis: conservation mechanism in lactating women consuming a controlled-magnesium diet. Am. J. Clin. Nutr. 1994;59(5):990-4
22. Ladefoged K, Hessov I, Jarnum S. Nutrition in shortbowel syndrome. Scand J Gastroenterol. 1996;31:122- 31
23. Ramsay LE, Yeo WW, Jackson PR. Metabolic effects of diuretics. Cardiology. 1994;84(Suppl 2):48-56
24. Takahashi M, Degenkolb J, Hillen W. Determination of the equilibrium association constant between Tet repressor and tetracycline at limiting Mg2+ concentrations: a generally applicable method for effector- dependent high-affinity complexes. Anal Biochem. 1991;199(2):197-202
25. Xing JH, Soffer EE. Adverse effects of laxatives. Dis Colon Rektum. 2001;44:1201-9
26. Qureshi T, Melonakos TK. Acute hypermagnesemia after laxative use. Ann Emerg Med. 1996;28:552-5
27. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse
28. D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Data- base Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD004661,DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3
29. Crowther CA, Middleton PF, Wilkinson D, Ashwood P, Haslam R. Magnesium sulphate at 30 to 34 weeks’ gestational age: neuroprotection trial (MAGENTA) – study protocol MAGENTA Study Group. BMC Preg- nancy Childbirth. 2013 Apr 9;13:91,DOI: 10.1186/1471-2393-13-91
30. Szczepaniak-Chichel L, Breborowicz GH, Tykarski A. Treatment of arterial hypertension in pregnancy. Archives of Perinatal Medicine. 2007;13(2):7-1
31. Stepan H, Faber R, Dornhofer N, Huppertz B, et al. New insights into the Biology of Preeclampsia. Biology of Reproduction. 2006;74(5):772-776
32. Weintraub AY, Amash A, Eshkoli T, Piltcher Haber E, Bronfenmacher B, Sheiner E, Holcberg G, Huleihel M. The effects of magnesium sulfate on placental vascular endothelial growth factor expression in preeclampsia. Hypertens Pregnancy. 2013 May;32(2):178-88,DOI: 10.3109/10641955.2013.784787
33. Bullarbo M, Odman N, Nestler A, Nielsen T, Kolisek M, Vormann J, Rylander R. Magnesium supplemen- tation to prevent high blood pressure in pregnancy: a randomised placebo control trial. Arch Gynecol Obstet. 2013 May 30,DOI: 10.1007/s00404-013-2900-2
34. Makrides M, Crowther CA. Magnesium supple mentation in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001;4:CD000937,DOI: 10.1002/14651858.CD000937 (revize 2012)
35. Nwaru BI, Erkkola M, Ahonen S, Kaila M, Kronberg- Kippilä C, Ilonen J, Simell O, Knip M, Veijola R, Virtanen SM. Intake of antioxidants during pregnancy and the risk of allergies and asthma in the offspring. Eur J Clin Nutr. 2011 Aug;65(8):937-43,DOI: 10.1038/ejcn.2011.67
36. U.S. Food and Drug Administration Drug Safety Com- munication: FDA Recommends Against Prolonged Use of Magnesium Sulfate to Stop Preterm Labor Due to Bone Changes in Exposed Babies. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm353333. htm, 2013 May 30
37. Yokoyama K, Takahashi N, Yada Y. Prolonged maternal magnesium administration and bone metabolism in neonates. Early Hum Dev. 2010;86:187-91
38. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. 2003. USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 16. Nutrient Data Laboratory Home Page. http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp