Předpokládá se, že hořčíková suplementace v těhotenství může být schopna snížit výskyt hypotrofizace plodu a preeklampsie a pozitivně ovlivnit porodní hmotnost. Makrides a Crowther (Cochrane Database of Systematic Reviews) (33) analyzovali sedm studií zahrnujících 2689 žen.
Pokračování článku Význam magnézia v porodnictví a gynekologii
Předpokládá se, že hořčíková suplementace v těhotenství může být schopna snížit výskyt hypotrofizace plodu a preeklampsie a pozitivně ovlivnit porodní hmotnost. Makrides a Crowther (Cochrane Database of Systematic Reviews) (33) analyzovali sedm studií zahrnujících 2689 žen. Perorální podávání hořčíku před 25. týden těhotenství bylo spojeno s nižší frekvencí předčasného porodu, relativní riziko (RR) 0,73, při 95% intervalu spolehlivosti (CI) 0,57 až 0,94, nižší frekvence nízké porodní hmotnosti (RR 0,67, 95 % CI 0,46 až 0,96) a méně SGA dětí (RR 0,70, 95% CI 0,53 až 0,93) ve srovnání s placebem. Kromě toho, perorálně hořčíkem léčené ženy byly méně hospitalizovány během těhotenství (RR 0,66, 95% CI 0,49 – 0,89) a také bylo méně případů předporodního krvácení (RR 0,38, 95 % CI 0,16–0,90) ve srovnání s placebem. Bohužel ze sedmi studií zahrnutých do hodnocení, byla jen jedna vyhodnocena jako vysoce kvalitní. Špatná kvalita studií může mít za důsledek, že tyto výsledky ve prospěch perorálního magnézia nemusí být zcela spolehlivé. Autoři uzavírají konstatováním, že v současnosti není dostatečně kvalitní evidence, která by prokázala prospěšnost (předpokládané) perorální magnéziové suplementace.
Nwaru, Erkkola et al. (34) studovali vliv užívání antioxidantů v těhotenství na rozvoj alergií a astmatu u dětí v 5 letech života. Vycházeli z hypotézy, že antioxidanty mohou hrát roli při rozvoji alergií u dětí.
Neprokázali, že by užívání antioxidantů bylo spojeno s rizikem astmatu či ekzému u dětí. Zjistili však, že užívání perorálního magnézia v těhotenství mělo signifikantně protektivní účinek proti ekzému u dětí (OR 0,78, 95% CI 0,62-0,97).
Při nedostatku magnézia jsou používané 2 formy podávání magnéziových přípravků, perorální a intravenózní. Perorální aplikace je profylakticky doporučována při nedostatku magnézia bez klinických symptomů v dávce 5–10 mmol denně. Při anamnesticky zjištěném zátěžovém stavu bez současných klinických potíží je vhodné podávání 15–20 mmol denně perorálně. Jedná se o pacientky s diabetem, se sklonem ke křečím, anamnézou potratu, předčasného porodu, insuficience děložního hrdla, předčasného odtoku plodové vody, s porodem hypotrofického plodu či gestózou v anamnéze. Pokud se projeví klinické příznaky nedostatku magnézia, podáváme 20–30 mmol denně. Nejčastěji se setkáváme se stavem zvýšené neuromuskulární dráždivosti – projevuje se jako lýtkové křeče či parestezie. Při perorální aplikaci magnézia může dojít k výskytu závažných vedlejších účinků pouze u pacientů s těžkou ledvinnou insuficiencí. Neškodným projevem předávkování perorálním magnéziem u pacientů s normálními ledvinnými funkcemi je průjem.
magnézia v množství 2–8 mmol/hod je indikována při klinických příznacích nedostatku magnézia typu zvracení, adynamie, anxiety či tachykardie. Po ústupu příznaků podáváme 20–30 mmol/den p.o. Při preeklampsii či eklampsii je doporučovaná dávka 8–24 mmol i.v. během prvních 15–30 minut, pak 8–16 mmol/hod i.v., po ústupu příznaků 20–30 mmol/den v perorální formě. Ústup tonicko-klonických křečí je dáván do souvislosti odstraněním vazospazmů v mozkových cévách, intravenózní aplikace magnézia je považována za lék volby a její efekt nastává při hladině magnézia 2,5–3,3 mmol/l.
Při intravenózní terapii by měla být sledována hladina Mg v séru, klinické příznaky hypermagneziémie se objevují při hladině nad 1,5 mmol/l. Nejčastěji se objevuje hypotenze, nauzea či zvracení, při vyšších sérových hodnotách je možnost výskytu hyporeflexie a změn EKG až benigní dechové zástavy či kómatu. Srdeční zástava je popisována při sérových hodnotách nad 7 mmol/l. Při známkách intoxikace podáváme 10–20 ml 10% kalcium glukonátu i.v. Parenterální podání může zmírnit aktuální deficit, ale nejspíše neobnoví fyziologickou koncentraci hořčíku v buňce, protože současně dochází k jeho rychlému vylučování močí.
Podávání magnézium sulfátu v prevenci křečí u preeklampsie či léčbě eklampsie je v současnosti jedinou indikací intravenózního podávání magnézium sulfátu (35). Preeklampsie a eklampsie jsou život ohrožující stavy, které mohou vést k orgánovému selhání a smrti těhotné a/nebo plodu. Delší injekční podávání magnézia sulfátu může vést k nízkým hladinám kalcia a kostním problémům vyvíjejícího se plodu, včetně osteopenie či dokonce patologických fraktur (36). V důsledku těchto nových zjištění byl magnézium sulfát převeden z bezpečnostní kategorie A do kategorie D (kategorizace dle americké lékové agentury FDA). Bezpečnostní kategorie D znamená, že je prokázáno riziko pro vyvíjející se plod, ale lék lze použít, pokud přínos použití v těhotenství převažuje toto riziko. Na rozdíl od toho, v bezpečnostní kategorii A, kam se dosud až do roku 2013 magnézium sulfát řadil, jsou léky, kde je adekvátními a dobře kontrolovanými studiemi prokázáno, že lék nemá riziko pro vyvíjející se plod v prvním ani v dalších trimestrech těhotenství. Nově se proto nedoporučuje používat intravenózní magnézium sulfát v indikaci léčby hrozícího před- časného porodu déle jak 5–7 dní, i když nejkratší doba, při které může dojít k osteopenii či patologickým frakturám u plodu, není známa. Tato omezení se nijak nevztahují na perorální užívání magnézia.
Zatímco potřeba hořčíku v době těhotenství se zvyšuje o 15–20 procent, v období kojení pak až o 20–25 % u matky. Důvody pro dostatečný příjem to- hoto kationtu v tomto období je nejenom významný růst skeletu plodu a dítěte, ale i podíl na zvýšených metabo- lických dějích. V kolostru a v mateřském mléce (prvních 5 dnů po porodu) je hořčík přítomen v průměrné koncentraci 42 mg/l (31– 82 mg/l), od 6. do 10. dne pak v koncentraci 35 mg/l (26–54 mg/l) a od 15. dne do 15. měsíce v koncentraci 35 mg/l (18–57 mg/l).
Graf 3 Percentuální množství elementárního magnézia v jednotlivých sloučeninách (nekoreluje s biologickou dostupností) (38)
Často souvisí se zvýšením děložní kontraktility a děložního tlaku, stejně tak se sníženou relaxací endometria. V důsledku zvýšené tvorby prostaglandinů vzniká ischemie v patologicky kontrahovaném myometriu a to způsobuje zesílení sensibilizace při vedení bolesti. Preventivní podávání a léčba magnéziem může vést k podstatnému zlepšení dysmenorhoických obtíží, což je přičítáno ovlivnění patologicky zvýšené kontraktility dělohy a vazodilatačnímu účinku, který zlepšuje celkové prokrvení dělohy. Jako další symptomy provázené nedostatkem magnézia v organizmu ženy jsou považovány pozdní menarche, poruchy menstruačního cyklu a hypomenorhoea.
Kostěný metabolizmus a funkce kosti jsou udržovány mnoha faktory. Významnou roli hraje kalcium a vitamín D. Některé práce přinášejí důkazy o vlivu magnéziové deficience, jako dalšího rizika pro postpmenopauzální osteoporózu. Vysvětlením může být skutečnost, že nedostatek magnézia negativně ovlivňuje kalciový metabolizmus a hormony, které mají vztah k metabolizmu kalcia. Některé studie na lidech potvrzují, že magnéziová suplementace může zlepšovat kostní minerální denzitu. Ve studii starších dospělých lidí měl vyšší příjem magnézia pozitivnější vliv na udržení kostní denzity, než nižší příjem magnézia. Diety, které obsahují dostatek magnézia, jsou přínosem pro zdraví kostí, ale pro definitivní potvrzení role magnézia v kostním metabolizmu a osteoporózy jsou zapotřebí další kvalitní studie.
Dostatek rozmanitých celozrnných potravin, luštěnin a zeleniny (zejména tmavozelené listnaté zeleniny) v každodenním jídelníčku pomůže získat doporučený přísun magnézia a udržet normální hladiny v rezervoárech tohoto minerálu (37). Zvýšení přísunu magnézia v dietě může upravit předchozí mírný nedostatek magnézia v organizmu. Těžký deficit magnézia se změnou diety většinou upravit nepodaří. Při velmi nízkých hladinách magnézia je doporučována suplementace magnéziem. Perorální užívání magnézia je limitované jeho vstřebáváním. To se liší u jednotlivých typů přípravků. O způsobu podání magnézia se musí lékař rozhodnout v každém jednotlivém případě s ohledem na příčinu nedostatku a celkový stav pacienta. Například při ledvinných onemocněních je snížena schopnost vylučovat magnézium, takže opatrnost je na místě.
Perorální preparáty obsahují kombinaci magnézia s další látkou, nejčastěji solí. Jsou to oxid magnézia, magnézium sulfát a magnézium karbonát. Elementární magnézium se vztahuje k množství magnézia v každé sloučenině. Graf 3 srovnává množství elementárního magnézia v různých typech magnéziových suplementů. Množství elementárního magnézia ve sloučenině a jeho biologická dostupnost mají klíčový vliv na efektivitu dotyčného léku (potravinového doplňku). Biologická dostupnost se vztahuje na množství magnézia v jídle, lécích a suplementech, která se absorbují ve střevě a jsou dostupná pro biologické aktivity v buňkách a tkáních. Potahované tablety mohou mít sníženou biologickou dostupnost. Ve studii, která porovnávala čtyři formy magnéziových preparátů, měly chlorid a laktát vyšší biologickou dostupnost, než oxid magnézia. Toto zjištění podporuje přesvědčení, že jak množství magnézia, tak ale i biologická dostupnost, hrají důležitou roli při léčbě magnéziového nedostatku.
Magnézium je esenciální prvek. Jeho hladina v séru je udržována složitým mechanizmem na konstantní úrovni. Magnézium je nepostradatelné pro metabolizmus enzymů, elektrolytů a pro energetický metabolizmus.
Důsledkem jeho nedostatku je široká škála symptomů, týkajících se řady orgánových systémů. V těhotenství je potřeba magnézia zvýšena a možnost klinických projevů z jeho nedostatku je reálná. Perorální podání je považováno obecně za bezpečné, zatímco injekční forma má řadu významných omezení.
Korespondenční adresa:
prof. MUDr. Pavel Calda, CSc.,
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, Apolinářská 18, Praha 2, 128 51
e-mail: pavel.calda@vfn.cz
