Výsledky metaanalýz studujících vliv hořčíkové suplementace na hypotrofizaci plodu, preeklampsii a nízkou porodní hmotnost

Pokračování článku Význam magnézia v porodnictví a gynekologii

Předpokládá se, že hořčíková suplementace v těhotenství může být schopna snížit výskyt hypotrofizace plodu a preeklampsie a pozitivně ovlivnit porodní hmotnost. Makrides a Crowther (Cochrane Database of Systematic Reviews) ⁽³³⁾ analyzovali sedm studií zahrnujících 2689 žen. Perorální podávání hořčíku před 25. týden těhotenství bylo spojeno s nižší frekvencí předčasného porodu, relativní riziko (RR) 0,73, při 95% intervalu spolehlivosti (CI) 0,57 až 0,94, nižší frekvence nízké porodní hmotnosti (RR 0,67, 95 % CI 0,46 až 0,96) a méně SGA dětí (RR 0,70, 95% CI 0,53 až 0,93) ve srovnání s placebem. Kromě toho, perorálně hořčíkem léčené ženy byly méně hospitalizovány během těhotenství (RR 0,66, 95% CI 0,49 –⁠ 0,89) a také bylo méně případů předporodního krvácení (RR 0,38, 95 % CI 0,16–0,90) ve srovnání s placebem. Bohužel ze sedmi studií zahrnutých do hodnocení, byla jen jedna vyhodnocena jako vysoce kvalitní. Špatná kvalita studií může mít za důsledek, že tyto výsledky ve prospěch perorálního magnézia nemusí být zcela spolehlivé. Autoři uzavírají konstatováním, že v současnosti není dostatečně kvalitní evidence, která by prokázala prospěšnost (předpokládané) perorální magnéziové suplementace.

Zvýšené riziko astmatu a ekzému u dětí

Nwaru, Erkkola et al. ⁽³⁴⁾ studovali vliv užívání antioxidantů v těhotenství na rozvoj alergií a astmatu u dětí v 5 letech života. Vycházeli z hypotézy, že antioxidanty mohou hrát roli při rozvoji alergií u dětí.

Neprokázali, že by užívání antioxidantů bylo spojeno s rizikem astmatu či ekzému u dětí. Zjistili však, že užívání perorálního magnézia v těhotenství mělo signifikantně protektivní účinek proti ekzému u dětí (OR 0,78, 95% CI 0,62-0,97).

Aplikace magnézia

Při nedostatku magnézia jsou používané 2 formy podávání magnéziových přípravků, perorální a intravenózní. Perorální aplikace je profylakticky doporučována při nedostatku magnézia bez klinických symptomů v dávce 5–10 mmol denně. Při anamnesticky zjištěném zátěžovém stavu bez současných klinických potíží je vhodné podávání 15–20 mmol denně perorálně. Jedná se o pacientky s diabetem, se sklonem ke křečím, anamnézou potratu, předčasného porodu, insuficience děložního hrdla, předčasného odtoku plodové vody, s porodem hypotrofického plodu či gestózou v anamnéze. Pokud se projeví klinické příznaky nedostatku magnézia, podáváme 20–30 mmol denně. Nejčastěji se setkáváme se stavem zvýšené neuromuskulární dráždivosti –⁠ projevuje se jako lýtkové křeče či parestezie. Při perorální aplikaci magnézia může dojít k výskytu závažných vedlejších účinků pouze u pacientů s těžkou ledvinnou insuficiencí. Neškodným projevem předávkování perorálním magnéziem u pacientů s normálními ledvinnými funkcemi je průjem.

Intravenózní aplikace

magnézia v množství 2–8 mmol/hod je indikována při klinických příznacích nedostatku magnézia typu zvracení, adynamie, anxiety či tachykardie. Po ústupu příznaků podáváme 20–30 mmol/den p.o. Při preeklampsii či eklampsii je doporučovaná dávka 8–24 mmol i.v. během prvních 15–30 minut, pak 8–16 mmol/hod i.v., po ústupu příznaků 20–30 mmol/den v perorální formě. Ústup tonicko-klonických křečí je dáván do souvislosti odstraněním vazospazmů v mozkových cévách, intravenózní aplikace magnézia je považována za lék volby a její efekt nastává při hladině magnézia 2,5–3,3 mmol/l.

Při intravenózní terapii by měla být sledována hladina Mg v séru, klinické příznaky hypermagneziémie se objevují při hladině nad 1,5 mmol/l. Nejčastěji se objevuje hypotenze, nauzea či zvracení, při vyšších sérových hodnotách je možnost výskytu hyporeflexie a změn EKG až benigní dechové zástavy či kómatu. Srdeční zástava je popisována při sérových hodnotách nad 7 mmol/l. Při známkách intoxikace podáváme 10–20 ml 10% kalcium glukonátu i.v. Parenterální podání může zmírnit aktuální deficit, ale nejspíše neobnoví  fyziologickou  koncentraci  hořčíku v buňce, protože současně dochází k jeho rychlému vylučování močí.

Omezení intravenózního podávání magnézium sulfátu v graviditě

Podávání magnézium sulfátu v prevenci křečí u preeklampsie či léčbě eklampsie je v současnosti jedinou indikací intravenózního podávání magnézium sulfátu ⁽³⁵⁾. Preeklampsie a eklampsie jsou život ohrožující stavy, které mohou vést k orgánovému selhání a smrti těhotné a/nebo plodu. Delší injekční podávání magnézia sulfátu může vést k nízkým hladinám kalcia a kostním problémům vyvíjejícího se plodu, včetně osteopenie či dokonce patologických fraktur ⁽³⁶⁾. V důsledku těchto nových zjištění byl magnézium sulfát převeden z bezpečnostní kategorie A do kategorie D (kategorizace dle americké lékové agentury FDA). Bezpečnostní kategorie D znamená, že je prokázáno riziko pro vyvíjející se plod, ale lék lze použít, pokud přínos použití v těhotenství převažuje toto riziko. Na rozdíl od toho, v bezpečnostní kategorii A, kam se dosud až do roku 2013 magnézium sulfát řadil, jsou léky, kde je adekvátními a dobře kontrolovanými studiemi prokázáno, že lék nemá riziko pro vyvíjející se plod v prvním ani v dalších trimestrech těhotenství. Nově se proto nedoporučuje používat intravenózní magnézium  sulfát v indikaci léčby hrozícího před -⁠ časného porodu déle jak 5–7 dní, i když nejkratší doba, při které může dojít k osteopenii či patologickým frakturám u plodu, není známa. Tato omezení se nijak nevztahují na perorální užívání magnézia.

Hořčík  v  období  laktace

Zatímco  potřeba  hořčíku  v  době  těhotenství  se  zvyšuje  o 15–20 procent, v období  kojení  pak  až o 20–25 % u matky. Důvody  pro  dostatečný  příjem  to -⁠ hoto  kationtu  v  tomto  období  je  nejenom  významný  růst  skeletu  plodu  a  dítěte, ale  i  podíl  na  zvýšených  metabo -⁠ lických  dějích. V kolostru  a  v  mateřském  mléce (prvních 5 dnů po  porodu) je  hořčík  přítomen  v  průměrné  koncentraci 42 mg/l (31 –⁠ 82 mg/l), od 6. do 10. dne  pak  v  koncentraci 35 mg/l (26–54 mg/l) a od 15. dne  do 15. měsíce v koncentraci 35 mg/l (18–57 mg/l).

Graf 3 Percentuální  množství  elementárního  magnézia  v  jednotlivých  sloučeninách (nekoreluje  s  biologickou  dostupností) ⁽³⁸⁾

Gynekologie

Dysmenorhoické  obtíže

Často  souvisí  se  zvýšením  děložní  kontraktility  a  děložního  tlaku, stejně  tak  se  sníženou  relaxací  endometria. V důsledku  zvýšené  tvorby  prostaglandinů  vzniká  ischemie  v  patologicky  kontrahovaném  myometriu  a  to  způsobuje  zesílení  sensibilizace  při  vedení  bolesti. Preventivní  podávání  a  léčba  magnéziem  může  vést  k  podstatnému  zlepšení  dysmenorhoických  obtíží, což je  přičítáno  ovlivnění  patologicky  zvýšené  kontraktility  dělohy  a  vazodilatačnímu  účinku, který  zlepšuje  celkové  prokrvení  dělohy. Jako  další  symptomy  provázené  nedostatkem  magnézia  v  organizmu  ženy  jsou  považovány  pozdní  menarche, poruchy  menstruačního  cyklu  a  hypomenorhoea.

Magnézium  a  osteoporóza

Kostěný  metabolizmus  a  funkce  kosti  jsou  udržovány  mnoha  faktory. Významnou  roli  hraje  kalcium  a  vitamín  D. Některé  práce  přinášejí  důkazy  o  vlivu  magnéziové  deficience, jako  dalšího  rizika  pro  postpmenopauzální  osteoporózu. Vysvětlením  může  být  skutečnost, že  nedostatek  magnézia  negativně  ovlivňuje  kalciový  metabolizmus  a  hormony, které  mají  vztah  k  metabolizmu  kalcia. Některé  studie  na  lidech  potvrzují, že  magnéziová  suplementace  může  zlepšovat  kostní  minerální  denzitu. Ve  studii  starších  dospělých  lidí  měl  vyšší  příjem  magnézia  pozitivnější  vliv  na  udržení  kostní  denzity, než  nižší  příjem  magnézia. Diety, které  obsahují  dostatek  magnézia, jsou  přínosem pro  zdraví  kostí, ale  pro  definitivní  potvrzení  role  magnézia  v  kostním  metabolizmu  a  osteoporózy  jsou  zapotřebí  další  kvalitní  studie.

Jak  se  vyvarovat  nedostatku  magnézia

Dostatek  rozmanitých  celozrnných  potravin, luštěnin  a  zeleniny (zejména  tmavozelené  listnaté  zeleniny) v každodenním  jídelníčku  pomůže  získat  doporučený  přísun  magnézia  a  udržet  normální  hladiny  v  rezervoárech  tohoto  minerálu ⁽³⁷⁾. Zvýšení  přísunu  magnézia  v  dietě  může  upravit  předchozí  mírný  nedostatek  magnézia  v  organizmu. Těžký  deficit  magnézia  se  změnou  diety  většinou  upravit  nepodaří. Při  velmi  nízkých  hladinách  magnézia  je  doporučována  suplementace  magnéziem. Perorální  užívání  magnézia  je  limitované  jeho  vstřebáváním. To  se  liší  u  jednotlivých  typů  přípravků. O způsobu  podání  magnézia  se  musí  lékař  rozhodnout  v  každém  jednotlivém  případě  s  ohledem  na  příčinu  nedostatku  a  celkový  stav  pacienta. Například  při  ledvinných  onemocněních  je  snížena  schopnost  vylučovat  magnézium, takže  opatrnost  je  na  místě.

Perorální  preparáty  obsahují  kombinaci  magnézia  s  další  látkou, nejčastěji  solí. Jsou  to  oxid  magnézia, magnézium  sulfát  a  magnézium  karbonát. Elementární  magnézium  se  vztahuje  k  množství  magnézia  v  každé  sloučenině. Graf 3 srovnává  množství  elementárního  magnézia  v  různých  typech  magnéziových  suplementů. Množství  elementárního  magnézia  ve  sloučenině  a  jeho  biologická  dostupnost  mají klíčový  vliv  na  efektivitu  dotyčného  léku (potravinového  doplňku). Biologická  dostupnost  se  vztahuje  na  množství  magnézia  v  jídle, lécích  a  suplementech, která  se  absorbují  ve  střevě  a  jsou  dostupná  pro  biologické  aktivity  v  buňkách  a  tkáních. Potahované  tablety  mohou  mít  sníženou  biologickou  dostupnost. Ve  studii, která  porovnávala  čtyři  formy  magnéziových  preparátů, měly  chlorid  a  laktát  vyšší  biologickou  dostupnost, než  oxid  magnézia. Toto  zjištění  podporuje  přesvědčení, že  jak  množství  magnézia, tak  ale  i  biologická  dostupnost, hrají  důležitou  roli  při  léčbě  magnéziového  nedostatku.

Závěr

Magnézium  je  esenciální  prvek. Jeho  hladina  v  séru  je  udržována  složitým  mechanizmem  na  konstantní  úrovni. Magnézium  je  nepostradatelné  pro  metabolizmus  enzymů, elektrolytů  a  pro  energetický  metabolizmus.

Důsledkem  jeho  nedostatku  je  široká škála  symptomů, týkajících  se  řady  orgánových  systémů. V těhotenství  je  potřeba  magnézia  zvýšena  a  možnost  klinických  projevů  z  jeho  nedostatku  je  reálná. Perorální  podání  je  považováno  obecně  za  bezpečné, zatímco  injekční  forma  má  řadu  významných  omezení.

Korespondenční adresa:

prof. MUDr. Pavel Calda, CSc.,

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, Apolinářská 18, Praha 2, 128 51

e-mail: pavel.calda@vfn.cz

Literatura

1. Elin  RJ. Magnesium: The  fifth  but  forgotten  electrolyte. American Journal  of  Clinical Pathology. 1994;102 : 616–623
2. Wilhelm  Z. Co  je  dobré  vědět  o  hořčíku. Praktické  lékárenství. 2007;3
3. Suter  PM. Checkliste Ernährung. Stuttgart: Georg Thieme  Verlag; 2002, 434 s.
4. Wacker  WEC, Parisi  AF. Magnesium  metabolismus. N Engl  J  Med. 1968;278(13):712-717
5. Calda  P. Magnesium  v  gynekologii  a  porodnictví. Praha: Aprofema  s.r.o.; 2006 : 8, 16–19, 24, 34-35, 41
6. Holtmeier  HJ. Das Magnesiummangelsyndrom: Be -⁠ deutung  fuer  Mensch, Tier  und  Pflanze. Stuttgart: Hippokrates Verlag; 1988
7. Gunther  T. Biochemistry  and  pathobiochemistry  of  magnesium. Magnesium  bulletin. 1981;3(1a):165-249
8. Huff  HJ, Lippert  TH. Pharmakologie  von  Magnesium. In: Weidinger  H. Magnesium  und  Schwangerschaft. Meinheim & Basel: Pelz Verlag; 1983 : 21
9. Dahlman  T, Sjoberg  HE, Bucht  E. Calcium  homeosta -⁠ sis  in  normal  pregnancy  and  puerperium. A longitudinal  study. Acta Obstet  Gynecol Scand. 1994;73(5):393-8
10. Bohmer  T, Roseth  A, Holm  H, et  al. Bioavailability  of  Oral Magnesium  Supplementation  in  Female Students  Evaluated  from  Elimination  of  Magnesium  in 24 -⁠ Hour Urine. Magnesium Trace  Elem. 1990;9 : 272 -⁠ 278
11. Lindberg  JS, Zobitz  MM, Poindexter  JR, et  al. Bioavailability  from  Magnesium Citrate  and  Magnesium Oxide. J  Am Coll  Nutrition. 1990;1 : 48-55
12. Kerstan  D, Quamme  GA. Intestinal  absorption  of  magnesium. In: Mori  H, et  al. Calcium  in  internal  medicine. London: Springer; 2002 : 171–184
13. Appel  LJ. Nonpharmacologic  therapies  that  reduce  blood  pressure: A fresh  perspective. Clin Cardiol. 1999; 22 : 1111-5
14. Luecker  PW, Nestler  T. Zur  therapeutischen  Verwertbarkeit  von  Magnesiumzubereitungen. Magnesium  bulletin. 1985 : 62 -⁠ 65
15. Nadler  JL, Rude  RK. Disorders  of  magnesium  metabolism. Endocrinol Metab  Clin  N  Am. 1995;24 : 623 -⁠ 641
16. Shils  ME. Experimental  human  magnesium  depletion. Medicine (Baltimore). 1969;48 : 61-85
17. Elin  RJ. Assessment  of  magnesium  status. Clin Chem. 1987;33 : 1965-1970
18. Elin  RJ. Laboratory  tests  for  the  assessment  of  magnesium  status  in  humans. Magnesium Trace  Elem. 1991;10 : 172–181
19. Lasserre  B, Chollet  D, Violet  R, Bigliel  A, Cassassa  F, Duruz  M, et  al. Intravenous Mg-loading  procedures  to assess  Mg-status  in  humans. Magnes Bull. 1996;18 : 110
20. Walti  MK, Walczyk  T, et  al. Urinary  excretion  of  an  in -⁠ travenous 26Mg  dose  as  an  indicator  of  marginal  magnesium  deficiency  in  adults. European Journal  of  Clinical Nutrition. 2006;60(2):147-154
21. Dengel  JL, Mangels  AR, et  al. Magnesium  homeo -⁠ stasis: conservation  mechanism  in  lactating  women  consuming  a  controlled-magnesium  diet. Am. J. Clin. Nutr. 1994;59(5):990-4
22. Ladefoged  K, Hessov  I, Jarnum  S. Nutrition  in shortbowel  syndrome. Scand  J  Gastroenterol. 1996;31 : 122 -⁠ 31
23. Ramsay  LE, Yeo  WW, Jackson  PR. Metabolic  effects  of  diuretics. Cardiology. 1994;84(Suppl 2):48-56
24. Takahashi  M, Degenkolb  J, Hillen  W. Determination  of  the  equilibrium  association  constant  between  Tet  repressor  and  tetracycline  at  limiting  Mg2+ concentrations: a generally  applicable  method  for  effector -⁠ dependent  high-affinity  complexes. Anal Biochem. 1991;199(2):197-202
25. Xing  JH, Soffer  EE. Adverse  effects  of  laxatives. Dis Colon  Rektum. 2001;44 : 1201-9
26. Qureshi  T, Melonakos  TK. Acute  hypermagnesemia  after  laxative  use. Ann Emerg  Med. 1996;28 : 552-5
27. Doyle  LW, Crowther  CA, Middleton  P, Marret  S, Rouse
28. D. Magnesium  sulphate  for  women  at  risk  of  preterm  birth  for  neuroprotection  of  the  fetus. Cochrane Data -⁠ base  Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD004661,DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3
29. Crowther  CA, Middleton  PF, Wilkinson  D, Ashwood  P, Haslam  R. Magnesium  sulphate  at 30 to 34 weeks’ gestational  age: neuroprotection  trial (MAGENTA) –⁠ study  protocol  MAGENTA  Study Group. BMC  Preg -⁠ nancy  Childbirth. 2013 Apr 9;13 : 91,DOI: 10.1186/1471-2393-13-91
30. Szczepaniak-Chichel  L, Breborowicz  GH, Tykarski  A. Treatment  of  arterial  hypertension  in  pregnancy. Archives  of  Perinatal Medicine. 2007;13(2):7-1
31. Stepan  H, Faber  R, Dornhofer  N, Huppertz  B, et  al. New  insights  into  the  Biology  of  Preeclampsia. Biology  of  Reproduction. 2006;74(5):772-776
32. Weintraub  AY, Amash  A, Eshkoli  T, Piltcher Haber  E, Bronfenmacher  B, Sheiner  E, Holcberg  G, Huleihel  M. The  effects  of  magnesium  sulfate  on  placental  vascular  endothelial  growth  factor  expression  in  preeclampsia. Hypertens Pregnancy. 2013 May;32(2):178-88,DOI: 10.3109/10641955.2013.784787
33. Bullarbo  M, Odman  N, Nestler  A, Nielsen  T, Kolisek  M, Vormann  J, Rylander  R. Magnesium  supplemen -⁠ tation  to  prevent  high  blood  pressure  in  pregnancy: a randomised  placebo  control  trial. Arch Gynecol  Obstet. 2013 May 30,DOI: 10.1007/s00404-013-2900-2
34. Makrides  M, Crowther  CA. Magnesium  supple  mentation  in  pregnancy. Cochrane Database  of  Systematic Reviews. 2001;4:CD000937,DOI: 10.1002/14651858.CD000937 (revize 2012)
35. Nwaru  BI, Erkkola  M, Ahonen  S, Kaila  M, Kronberg -⁠ Kippilä  C, Ilonen  J, Simell  O, Knip  M, Veijola  R, Virtanen SM. Intake of antioxidants during pregnancy and the risk of allergies and asthma in the offspring. Eur J Clin Nutr. 2011 Aug;65(8):937-43,DOI: 10.1038/ejcn.2011.67
36. U.S. Food  and  Drug Administration  Drug Safety  Com -⁠ munication: FDA  Recommends Against  Prolonged Use  of  Magnesium Sulfate  to  Stop Preterm  Labor Due  to  Bone Changes  in  Exposed Babies. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm353333. htm, 2013 May 30
37. Yokoyama  K, Takahashi  N, Yada  Y. Prolonged  maternal  magnesium  administration  and  bone  metabolism  in neonates. Early Hum  Dev. 2010;86 : 187-91
38. U.S. Department  of  Agriculture, Agricultural Research  Service. 2003. USDA  National Nutrient  Database  for Standard Reference, Release 16. Nutrient Data  Laboratory Home  Page. http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp