V současné době, kdy se stále častěji setkáváme s rodičkami, které jsou do našeho perinatologického centra (ÚPMD) referovány od obvodního gynekologa nebo z jiných pracovišť s diagnózou hrozícího předčasného porodu, získává na významu nejen vývoj a následné využívání nových preparátů k zastavení děložní činnosti, ale také možnosti podpory klasické tokolýzy.
V současné době, kdy se stále častěji setkáváme s rodičkami, které jsou do našeho perinatologického centra (ÚPMD) referovány od obvodního gynekologa nebo z jiných pracovišť s diagnózou hrozícího předčasného porodu, získává na významu nejen vývoj a následné využívání nových preparátů k zastavení děložní činnosti, ale také možnosti podpory klasické tokolýzy.
Zvyšující se počty rizikových pacientek souvisí s rostoucím věkem rodiček a s tím související vyšší morbiditou, ale také s výrazným nárůstem pacientek, jejichž gravidita vznikla na základě některé z metod asistované reprodukce. Především tyto, často velmi rizikové pacientky, které jsou nezřídka interně kompromitované (diabetes, kardiovaskulární onemocnění, systémové choroby atd.), prožívají větší či menší část svého těhotenství v absolutně klidovém režimu domácího prostředí nebo během hospitalizace v porodnici.
Pokud přijímáme pacientku s diagnózou hrozícího předčasného porodu, včetně předčasného odtoku plodové vody, musíme se především snažit o inhibici kontrakční aktivity dělohy. Podáváme preventivně antibiotickou léčbu dle doporučeného schématu, a pokud jde o těhotenství do 35. týdne, po vyloučení infekce také aplikujeme kortikoidy k indukci plicní zralosti plodu.
Nenahraditelnou součástí celého léčebného algoritmu je akutní tokolýza. V tomto směru máme v současné době na výběr ze dvou skupin preparátů. První a dlouhodobě používanou variantou jsou beta-sympatomimetika (hexoprenalin, ritodrin). Dle posledního doporučení SÚKL by se mělo od jejich aplikace ustupovat pro časté a závažné vedlejší účinky především na kardiovaskulární aparát a v součinnosti s aplikací kortikoidů i z důvodu vysokého rizika plicního edému. Beta-sympatomimetika jsou postupně nahrazována antagonisty oxytocinu (atosiban), jejichž nežádoucí účinky jsou mnohonásobně menší, ale jejich použití je hlavně v menších zařízeních limitováno finanční nákladností, která mnohonásobně převyšuje terapii např. hexoprenalinem.
Dalším často podávaným lékem je magnezium v různých aplikačních formách, a ačkoliv dle posledního vyjádření Sekce perinatální medicíny není magnezium vhodným lékem pro akutní tokolýzu, je určitě velmi vhodným doplňkem k výše zmíněným tokolytikům.
Hořčík patří mezi stopové prvky, jejichž význam je zásadní v celém metabolismu lidského organismu. Největší zastoupení magnezia je v kostech, svalovině a měkkých tkáních. Zcela minimálně se vyskytuje v extracelulární tekutině, a proto je dost obtížná přesná detekce hladiny hořčíku v celém organismu.
Denní potřeba magnezia je odhadována na 10–20 mmol, tj. 200–400 mg. Množství potřebného magnezia je závislé na věku a pohlaví a dávka se zvyšuje v těhotenství. Doporučená denní dávka je vyjádřením potřebného individuálního denního příjmu živin, který je považován za dostatečný na to, aby pokryl potřebu většiny zdravých jedinců v každé věkové skupině. Například pro ženy ve věku 14–18 let je doporučená denní dávka magnezia 360 mg, pro muže ve stejném věku 410 mg, pro těhotné ženy 400 mg, pro kojící ženy opět 360 mg. Pro věkovou kategorii 19–30 let je doporučená denní dávka magnezia nižší, tzn. 310 mg pro ženy, 400 mg pro muže, pro těhotné ženy 350 mg a pro kojící 310 mg. V kategorii nad 31 let je doporučená denní dávka magnezia u žen 320 mg, u mužů 420 mg, pro těhotné ženy 360 mg a pro kojící 320 mg. Nutnost vyšších dávek magnezia je tedy v těhotenství zřejmá, a to zejména u velmi mladých či u starších rodiček, během laktace však zůstávají potřebné dávky stejné jako u ostatních žen. Některé studie udávají doporučenou denní dávku dokonce 450 mg. Průměrný příjem magnezia u těhotné ženy tvoří v současnosti 35–58 % doporučené denní dávky v těhotenství. Proto je pro adekvátní zásobení magneziem vhodná další suplementace tímto prvkem.
Přirozeným zdrojem hořčíku je zelenina, ořechy, ale také pitná voda a v neposlední řadě i oblíbené balené vody v čele s nejčastěji zmiňovanou Magnesií. Jak je výše zmíněno, nároky na příjem magnezia během těhotenství výrazně narůstají, a proto je velmi vhodná jeho suplementace ve formě průmyslově vyráběných a běžně dostupných preparátů. Na trhu jsou k dispozici kombinované doplňky stravy, kde kromě magnezia nacházíme i většinu potřebných vitamínů a dalších stopových prvků. Pro použití v porodnicích preferujeme preparáty, jejichž složení je více jednostranné se zaměřením na magnezium.
V případě použití během hospitalizace (hrozící předčasný porod, hypotrofizace plodu, preeklampsie), využíváme magnezium ve formě infuzního podání jako „alternativní tokolytikum“ k léčbě beta-sympatomimetiky nebo následně po aplikaci antagonistů oxytocinu. Nejčastějším schématem je dávka 2 g magneziumsulfátu ve 100 ml fyziologického roztoku každých 8 hodin nebo permanentní infuze 2–4 g/24 hodin. Po ukončení infuzní terapie lze přejít na perorální podávání – magnezium lacticum 500 mg v několika denních dávkách.
V poslední době nahrazujeme tablety (magnezium lacticum) preparátem MAGNOSOLV, jehož aplikační forma (zrněný prášek pro přípravu perorálního roztoku) je pro těhotné výrazně příjemnější a také dávkovací schéma (1–2× denně 1 sáček) je lépe akceptováno a má zásadní vliv na compliance pacientky.
Po zklidnění děložní činnosti a úspěšném zastavení hrozby předčasného porodu pacientku propouštíme do domácí péče a i nadále pokračujeme v suplementaci hořčíkem. V případě pouze anamnestické zátěže (DM, insuficience hrdla děložního, počínající hypotrofizace) je dostatečná dávka do 365 mg.
V případě objevujících se příznaků z nedostatku magnezia v graviditě (neuromuskulární dráždivost, tachykardie, anxieta apod.) doporučujeme zvýšení denní dávky na dvojnásobek.
Závěrem lze říci, že pacientky mají v dnešní době na výběr z velkého spektra hořčíkových preparátů, ať už ve formě kombinovaných doplňků stravy, nebo „čisté varianty“. Pro cílenou prevenci a léčbu volí většina lékařů preparáty pouze s obsahem hořčíku (vhodné i bez přítomnosti sacharidů). Na podkladě dlouhodobé osobní zkušenosti a referencí těhotných v mé prenatální ambulanci doporučuji rozpustnou variantu suplementace hořčíku, mj. i pro výskyt minima vedlejších účinků.
MUDr. Hynek Heřman, Ph.D., MHA
ÚPMD Podolí
Kay B. Franz: Magnesium Intake during Pregnancy, 4th Int. Symposium on Magnesium, Blacksburg, Va,USA; 1985
Hájek, Z.: Farmakoterapie předčasného porodu – tokolytika, kortikosteroidy. Klin. Farmakol Farmacie, 2008
Hájek, Z: Tokolýza – doporučený postup, Česká gynekologie, 2013
Calda, P.: Magnesium v gynekologii a porodnictví, Aprofema, s. r. o., 2006, s. 8, 16–19, 24, 34–35, 41
Szczepaniak-Chichel L., Breborowicz G. H., Tykarski A.: Treatment of arterial hypertension in pregnancy, Archives of Perinatal Medicine 13 (2), 2007, 7–1
Stepan H., Faber R., Dornhofer N., Huppertz B., et al.: New insights into the Biology of Preeclampsia, Biology of Reproduction 74, 2006, 772–776
Conradt, A., Weidinger, H., Algayer H.: Magnesium therapy decreased the rate of intrauterine fetal retardation, premature rupture of membranes and premature delivery in risk pregnancies treated with betamimetics, Magnesium 4, 1985, 20–28
Magnosolv, souhrn údajů o přípravku, MEDA Pharma s. r. o., 2010
