Hypomagnezémie je dosti frekventní iontová porucha, která velmi často uniká záchytu, protože hladina hořčíku se rutinně nestanovuje (norma je 0,7–0,9 mmol/l). Výskyt hypomagnezémie se odhaduje okolo 10 % hospitalizovaných pacientů, u nemocných v kritickém stavu je prevalence až 60 %.
MUDr. Jarmila Křížová, Ph.D.
Hypomagnezémie je dosti frekventní iontová porucha, která velmi často uniká záchytu, protože hladina hořčíku se rutinně nestanovuje (norma je 0,7–0,9 mmol/l). Výskyt hypomagnezémie se odhaduje okolo 10 % hospitalizovaných pacientů, u nemocných v kritickém stavu je prevalence až 60 %.
V uvedené kazuistice vedly k významnému snížení hladiny magnézia současně dvě nejčastější příčiny a to průjem a užívaná diuretika.
Na standardní oddělení III. interní kliniky byla přijata 52letá pacientka po kolapsovém stavu při závažné dehydrataci v důsledku akutní gastroenteritidy s průjmem a zvracením. Anamnesticky byla léčena pouze pro arteriální hypertenzi a lehkou hypothyreózu, užívala thyroxin 50 µg, perindopril 5 mg a hydrochlorothiazid 25 mg denně. Subjektivně si pacientka stěžovala na žízeň, křeče v břiše, bolesti hlavy a palpitace. Klinicky dominovala dehydratace, jinak byl somatický nález v normě. Vstupní TK 90/65 mm Hg, P 110/min, dle EKG byly přítomny frekventní supraventrikulární extrasystoly. Laboratorní obraz odpovídal dehydrataci (kreatinin 180 µmol/l, urea 13,1 mmol/l, celková bílkovina 80 g/l), vyšetřené hladiny minerálů byly snížené (Na 134 mmol/l, K 3,2 mmol/l, Cl 90 mmol/l). Byla zahájena infuzní rehydratace fyziologickým roztokem s přidáním chybějícího draslíku.
Druhý den se nemocná cítila celkově daleko lépe, ale vnímala intenzivněji palpitace, na aktuálním EKG byly stále frekventní supraventrikulární extrasystoly, nově se objevovaly i komorové extrasystoly, T vlna byla oploštělá. Ke kontinuální monitoraci EKG a ostatních životních funkcí byla pacientka přeložena na JIMP. Aktuální laboratorní výsledky byly: Na 139 mmol/l, K 3,6 mmol/l, Cl 96 mmol/l, Ca 2,3 mmol/l, P 0,7 mmol/l, Mg 0,3 mmol/l, kreatinin 135 µmol/l, urea 9,2 mmol/l. Na JIMP bylo pokračováno v parenterální rehydrataci, do infuzí bylo dále přidáváno kalium a nově také magnézium (amp. 20% MgSO4), jehož hladina byla velmi nízká. Třetí den bylo dosaženo fyziologického mineralogramu, pacientka měla stabilní sinusový rytmus bez extrasystol, byl obnoven perorální příjem stravy i tekutin při ústupu příznaků gastroenteritidy a pacientka byla přeložena na standardní oddělení. Mohla jí být vrácena chronická medikace. Čtvrtý den hospitalizace při kontrolním náběru byla opět nižší hladina magnézia, zřejmě vlivem diuretik, proto k chronické medikaci byl přidán hořčík formou rozpustných granulí (Magnosolv).
Nemocná byla na III. interní kliniku VFN pozvána za týden na ambulantní kontrolu TK a vnitřního prostředí. Výsledky byly zcela fyziologické, TK 130/75 mm Hg, na EKG stabilní sinusový rytmus bez extrasystol. Pacientka byla předána do další péče praktickému lékaři.
Nejčastějšími příčinami hypomagnezémie jsou střevní ztráty při průjmech, malabsorbčním syndromu, při steatorhee (nevstřebané tuky tvoří s Mg nerozpustné komplexy) nebo ztráty ledvinami při terapii kličkovými i thiazidovými diuretiky. Vzácněji je snížená hladina hořčíku důsledkem vzácných tubulopatií (Barterův syndrom atd.), poškození tubulů aminoglykosidovými ATB nebo důsledkem chronického abusu alkoholu, který způsobuje zvýšené vylučování magnézia ledvinami. Nedostatečný perorální příjem nebývá příčinou nízkých hladin hořčíku, organismus je schopen nedostatečný příjem kompenzovat vyšší extrakcí v ledvinách. Zvýšené nároky nastávají v graviditě, při laktaci nebo v anabolické fázi kritických onemocnění, při zahájení realimentace dlouhodobě podvyživeného pacienta atd.
Hypomagnezémie souvisí i s ostatními iontovými poruchami. Je standardně provázena hypokalémií v důsledku močových ztrát kalia a hypokalcémií v důsledku změn sekrece parathormonu PTH (chronický deficit hořčíku snižuje sekreci PTH). Obě tyto poruchy špatně reagují na substituční léčbu, pokud není současně hrazen i hořčík.
Lehce snížené koncentrace magnézia bývají často asymptomatické, nejsou provázeny dramatickým klinickým obrazem, ale mohou se již projevovat kardiální příznaky – supraventrikulární a komorové extrasystoly (SVES a VES). Závažnější hypomagnezémie se projevuje křečemi, fascikulacemi, karpo-pedálními spasmy, pozitivním Chvostkovým a Trousseauovým příznakem, svalovou slabostí. Na EKG bývá prodloužený interval PQ, rozšířený kmit QRS, oploštělé T vlny, frekventní SVES i VES, v závažných případech až komorové tachykardie. Při současně přítomné hypokalémii se zvyšuje toxicita digoxinu.
Přirozeným zdrojem v potravě je listová zelenina, ovoce, luštěniny, ořechy, kakao nebo čaj. Při snížené hladině magnézia zahajujeme suplementaci tabletami, k dispozici je celá řada preparátů s obsahem hořčíku 200–500 mg. Při klinických projevech nebo přítomných arytmiích přistupujeme k intravenóznímu podávání ve formě 10–20% ampulí MgSO4, substituce zpravidla musí pokračovat několik dní, s postupným přechodem na perorální formy. Koncentrace magnézia bychom měli i po stabilizaci hladin u rizikových pacientů pravidelně monitorovat. U pacientů s chronickými průjmy, s malabsorbčním syndromem a u nemocných léčených diuretiky bychom měli perorální hořčík podávat trvale. Není třeba se obávat hypermagnezémie, funkční ledviny přebytečné množství magnézia vyloučí. Z diuretik je výhodná kombinace s amiloridem, který ztráty hořčíku močí snižuje.
Nezapomínejme na monitorování hladin hořčíku v rámci pravidelných odběrů. Je řada faktorů, které jeho hladiny mohou snižovat, a léčba případné hypomagnezémie je velmi snadná.
MUDr. Jarmila Křížová, Ph.D.
III. interní klinika VFN a 1. LF UK Praha
