Migréna –⁠ proč může magnezium pomoci?

Migréna je druhým nejrozšířenějším typem primární bolesti hlavy. Postihuje  podle různých statistik od 5 do 20 % populace, ženy v produktivním věku  jsou postiženy dvakrát až třikrát častěji než muži.

Migréna není jen bolest

Migrenózní záchvat je komplexní děj, nejedná se jen o bolest. Migrenózní záchvat  má charakteristické fáze, které se však všechny nemusí vždy projevit.

Prodromální fáze je období 24 hodin před záchvatem, kdy se u některých pacientů objevují určité, většinou nepříjemné pocity, které signalizují nadcházející  záchvat, například podrážděnost, pocity nevýkonnosti, spavost, pocity  žízně nebo hladu a mnoho jiných. Bývají však u jednoho pacienta stejné, a pacient tak ví, že záchvat přijde.

Další fází může být aura. Objevuje se asi u 20–30 % pacientů a předchází záchvat v době jedné  hodiny či méně. Jedná se nejčastěji o zrakové projevy typu záblesků, objevují se i cikcak zářící či barevně ohraničené obrazce. Může se  objevit i výpadek zorného pole –⁠ skotom –, který má většinou rozvlněné  okraje a může se ve zrakovém poli postupně přemisťovat. Mohou být i jiné projevy aury –⁠ parestezie končetin, parézy, poruchy řeči i jiné  neurologické ložiskové projevy. Pravidlem však zůstává, že u jednoho  pacienta se aura, pokud se objeví, projevuje stejně. Většinou se ani  během života výrazněji nemění. Aura mizí se začátkem bolesti nebo  v průběhu jejího narůstání.

Vlastní bolest hlavy se  objevuje v další fázi. Bolest je většinou narůstající intenzity, v rozvinuté fázi velmi silná, mívá pulzující charakter, postihuje často  jednu polovinu hlavy. U většiny pacientů je častěji postižena jedna  strana, ale občas bolí i strana druhá. Při silné bolesti je pak již  bolest lokalizována v celé hlavě a u některých i v oblasti šíje. Pacientovi vadí hluk i silné světlo nebo některé vůně a pachy. Fyzická  aktivita stav vždy zhoršuje. Například vystoupat rychle do patra nebo se proběhnout nepřipadá při záchvatu migrény v úvahu, bolest se vždy ještě dále vystupňuje. Často je bolest provázena nauzeou a zvracením. Někteří pacienti mají jen nauzeu a zvracejí zcela výjimečně jen při velmi  silné, déletrvající bolesti, někteří udávají časné zvracení již dost  brzy po začátku záchvatu. Toto je třeba zohlednit při rozhodování o vhodné léčbě.

Fáze úlevy od bolesti, postdromální fáze, je fází poslední. Je to přetrvávající pocit únavy, nevýkonnosti, netečnosti, zpomaleného uvažování nebo neschopnosti se soustředit. Tyto  pocity vymizí většinou až druhý den či po vyspání (Kotas, 2010).

Patofyziologie migrény

Podle současných poznatků soudíme, že se na vzniku záchvatu podílí jak  neurogenní, tak i cévní složka. Předpokládá se, že u migreniků existuje  alterovaný systém kontroly bolesti, nejspíše daný geneticky. Je to  vlastně vrozená dispozice pro zvýšenou citlivost center v oblasti  hlubokých struktur mozku, která mohou přecitlivěle reagovat na změny ve  vnějším nebo vnitřním prostředí. Z vnějšího prostředí to může být změna  počasí, požití některého jídla či nápoje, působení chladu nebo horka. Zjednodušeně řečeno podnět, který u osoby bez vrozené dispozice  nezpůsobí žádnou obtíž, u migreniků vyvolá migrenózní záchvat. Z vnitřního prostředí tak působí například hormonální změny během  menstruačního cyklu, hlad, žízeň, hypoglykémie a podobně (Marková, 2007).

V současnosti se za iniciální patofyziologický děj u migrény považuje primární záchvatovitá porucha funkce mozku, korová šířící se deprese elektrické aktivity (cortical spreadingdepression –⁠ CSD),která je také podstatou aury. CSD je provázena i změnami krevního průtoku. Výzkum v posledních letech ukázal, že spuštění CSD vyžaduje aktivaci  N-metyl-D-aspartátových (NMDA) receptorů a že v průběhu CSD dochází  k masivnímu uvolnění glutamátu a iontů kalia. Zvýšená koncentrace  extracelulárního kalia je schopná vyvolat depolarizaci dalších neuronů a tím šíření této poruchy.

CSD je primárním nocicepčním dějem a je schopna depolarizovat trigeminová nervová vlákna obklopující  piální artérie patřící k trigeminovaskulárnímu systému. Aktivace těchto vláken je odpovědná za bolest u migrenózního záchvatu. K mediátorům, které mají důležitou úlohu v rozvoji migrenózního  záchvatu, patří serotonin (5-hydroxytryptamin –⁠ 5-HT), substance P, neurokinin A, CGRP (calcitonin gene-related polypeptide) a mnoho  dalších.

Tyto neuropeptidy, které se uvolňují po stimulaci  trigeminového ganglia, vyvolávají vazodilataci meningeálních cév, extravazaci plazmy, destičkovou agregaci a degranulaci mastocytů se  sekrecí dalších prozánětlivých substancí s následným vznikem sterilního  perivaskulárního zánětu. Soudí se, že uvolnění neurotransmiterů ze  zakončení trigeminových aferentních vláken do stěny cév spolu s rozvojem sterilního perivaskulárního zánětu je podkladem rozvoje a udržování  bolesti u migrény.

V průběhu migrenózního záchvatu dochází ksenzitizaci.Senzitizace je proces, při kterém se snižuje práh a zvyšuje se excitabilita  nociceptivních neuronů, takže tyto reagují na podněty, které původně  vyvolávaly minimální nebo žádnou odpověď. Periferní senzitizace je  způsobena neurogenním zánětem postihujícím durální a meningeální  perivaskulární nociceptory. Periferní senzitizací se vysvětluje  pulzující charakter bolesti u migrény a zhoršení bolesti při kašli, předklonu nebo jakémkoliv pohybu hlavy. V další fázi dochází k centrální senzitizaci. Centrální senzitizaceje spojena se zvýšenou neuronální excitabilitou trigeminových neuronů druhého řádu  v trigeminovém nucleus caudalis, která je pravděpodobně zprostředkována  glutamátem NMDA receptory (Dodick, 2006). Klinickým projevem centrální  senzitizace je kožní alodynie, což je bolestivé vnímání nebolestivých  podnětů (Burstein, 2000). Centrální senzitizace je zodpovědná za to, že  pacient při rozvinutém záchvatu migrény vnímá bolestivě například česání vlasů nebo nošení brýlí. Pokud se rozvinou projevy kožní  přecitlivělosti, má již léčba bolesti menší efekt, než pokud se zahájí  ve fázi před jejím vznikem.

Význam magnezia

Při migrenózních záchvatech i mimo ně byly pozorovány snížené hladiny magnezia v séru, ve slinách či v erytrocytech. Existuje práce s průkazem snížené hladiny ionizovaného magnezia v séru a vyššího poměru ionizovaného  kalcia k ionizovanému magneziu při atace migrény. Byla zjištěna i snížená hladina intracelulárního magnezia v mozku u pacientů trpících  migrénou s aurou i bez aury, při atakách i mezi atakami.

Deficience magnezia může hrát důležitou roli v patogenezi migrény na několika úrovních. Nízká hladina magnezia může usnadňovat rozvoj CSD. Ionty magnezia jsou  totiž schopné zablokovat NMDA receptory. Snížená hladina magnezia tak  může facilitovat aktivaci NMDA receptorů. O NMDA receptorech je známo, že hrají důležitou roli v iniciaci a šíření CSD. Studie prokázaly, že  magnezium může blokovat CSD indukovanou glutamátem a že CSD se snáze  vyvolá při nízkých hladinách magnezia v mozkové kůře. NMDA  receptor hraje dále důležitou roli v nociceptivních procesech  trigeminových nociceptivních neuronů. Magnezium jako antagonista NMDA  receptorů může být užitečné i jako analgetikum v léčbě bolesti (Sundelstein, 2009).

Terapie migrény

Nemedikamentózní léčba je také důležitá. Především je to vyvarování se případných spouštěcích  faktorů, úprava životosprávy a u žen někdy i změna přípravku hormonální  antikoncepce. Většinou se každý pacient, který ví, co mu záchvat vyvolá, snaží tomuto podnětu vyhnout spontánně, i bez rady lékaře. Ale mnohdy  si možné souvislosti záchvatu bolesti s některou situací uvědomí až po  cíleném dotazu lékaře.

Změny by měly vést k vyvážené a fyzické a psychické aktivitě přiměřené životosprávě. Používá se i relaxační trénink.

Při medikamentózní léčbě rozlišujeme léčbu akutní bolesti při záchvatu a léčbu preventivní.

Preventivní léčba se obecně doporučuje v případě, že má pacient během měsíce více než 5 dnů  s migrénou, nebo pokud je záchvatů méně, ale jsou déletrvající a těžce  snášené. V každém případě respektujeme názor pacienta, zda preferuje  pravidelnou a déletrvající medikaci s cílem redukovat počet záchvatů i jejich intenzitu. Jako uspokojivou prevenci hodnotíme pokles záchvatů na polovinu a snížení intenzity bolesti a doprovodných příznaků při  záchvatu. Vždy je třeba podávat preventivní léčbu dostatečně dlouho a v dostatečné dávce, než léčbu zhodnotíme jako neefektivní. Teprve pak  doporučujeme léčbu měnit. Jako preventivní léky jsou doporučovány  tricyklika (Amitriptylin), antiepileptika, která bývají nazývána také  neuromodulátory (kyselina valproová, sole kyseliny valproové, topiramat, gabapentin a pregabalin), méně často beta-blokátory a blokátory  kalciových kanálků (cinarizin, flunarizin) a léky za skupin SSRI a SNRI.

V případě, kdy si pacient přeje léčbu, a přitom má obavy z vedlejších účinků výše  uvedených lékových skupin anebo nechce léčbu antidepresivy nebo  antiepileptiky, mám dobré zkušenosti s nasazením vyšší dávky magnezia v přípravku Magnosolv. Přípravek je dobře snášen, dle mé zkušenosti i poznatků ve studiích se jako nežádoucí účinek někdy objevuje průjmová  stolice. Pak je třeba upravit způsob podání, nepít přípravek rychle a na lačno. Raději pomalu, po snídani nebo po večeři. Pacienti se během  prvních 3 měsíců této léčby většinou zklidní, zmírní se často i počet  záchvatů a jejich intenzita a v některých případech se dohodneme i na  nasazení původně odmítaného přípravku z výše uvedených, což v kombinaci  s magneziem přinese další zlepšení.

Léčba akutního záchvatu musí být dostatečná a je nutná jak při preventivní léčbě, tak bez ní. Preparát volíme podle tíže migrenózního záchvatu. Nezáleží jen na  intenzitě bolesti, ale i na dalších doprovodných příznacích a na tom, do jaké míry záchvat ovlivní běžnou denní aktivitu migrenika. Pokud je  záchvat lehký a pomohou léky ze skupiny jednosložkových analgetik (paracetamol, acetylsalicylová kyselina), není nic dalšího třeba. Na  lehký a středně těžký záchvat je možné doporučit i nesteroidní  antirevmatika. Kombinovaná vícesložková analgetika, která jsou v naší  populaci velmi oblíbená, nedoporučujeme tam, kde je záchvatů více a vzniká riziko návyku na tyto léky.

Tam, kde jde o silné záchvaty, je namístě léčba specifickými antimigreniky –⁠ triptany. Všechny léky ze skupiny triptanů jsou účinná antimigrenika a mají podobné vedlejší  účinky –⁠ nejčastěji hrudní příznaky (chest symptoms). Po požití léku se  objeví pocity tlaku na prsou a na přední straně krku, pocity tepla  v této oblasti a pocity malátnosti. Před prvním užitím léku je na to  třeba pacienty upozornit, aby se nepolekali. Při dalším užití již vědí, že tyto pocity signalizují začátek účinku léku proti bolesti i nevolnosti, a nehodnotí je ve většině případů negativně. Triptany se  nesmějí doporučit pacientům s akutním kardiálním onemocněním, s angínou  pectoris a s dekompenzovanou hypertenzí (Bednařík et al., 2010).

Závěr

Migréna je častou obtíží zvláště u žen v produktivním věku. Neléčená dokáže  výrazně omezit běžné denní aktivity a podstatně snížit kvalitu života. Každý lék, který pacientům pomůže ulevit od bolesti a nepříjemných  doprovodných příznaků a zkrátit ataku migrény nebo snížit intervaly mezi záchvaty, je vítaný. Magnezium je jedním z nich. Nízká hladina magnezia pravděpodobně usnadní rozvoj šířící se korové deprese, která je podle  posledních znalostí základním nociceptivním dějem v rozvoji migrény. Ionty magnezia jsou dále schopné zablokovat NMDA receptory, které hrají  důležitou roli v začátku a rozvoji korové šířící se deprese. NMDA  receptory hrají také důležitou roli v nociceptivních procesech  trigeminových neuronů. Magnezium jako antagonista NMDA receptorů může  být užitečné i jako analgetikum v léčbě vzniklé bolesti.

MUDr. Jolana Marková

Neurologické oddělení, Centrum pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy,

Thomayerova nemocnice, Praha

 E-mail: Jolana.markova@ftn.cz

 LITERATURA

Bednařík J., Ambler Z., Růžička E. a kolektiv. Klinická neurologie –⁠ část  speciální, Triton 2010, ISBN: 978-80-7378-389-9. Marková J. –⁠ spoluautorka kapitoly Bolesti hlavy a kraniální neuralgie.

Burstein R., Yarnitsky D., Goor-Aryeh I., Ransil B. J., and Bajwa Z. H. An Association between

Migraine and Cutaneous Allodynia. Ann Neurol 2000; 47 : 614–624.

Dodick D., Silberstein S. Central Sensitization Theory of Migraine: Clinical Implications.

Headache 2006; 46 (Suppl 4): S182–S191.

Marková J. Bolesti hlavy. Triton, Praha 2007, 2. vydání, 77 str.

Kotas R. Migréna –⁠ současnost a perspektiva. Bolest 2010; 13 : 53–78.

Sundelstein Ch., Mauskop A. Role of magnesium in the pathogenesis and treatment of  migraine. Expert Rev Neurother 2009; 9 : 369–379.