Hypomagnezémie jako možné vysvětlení epizod silné bolesti u onkologických pacientů na paliativní péči

29. 10. 2015

Některé složky chemoterapie u onkologicky nemocných, jako například cisplatina, mohou vést k nefropatii, která má za následek zvýšené ztráty magnezia (Mg) ledvinami. V důsledku nízké hladiny Mg v krvi pak dochází k neurologickým a kardiovaskulárním komplikacím.

Inzerce

Některé složky chemoterapie u onkologicky nemocných, jako například cisplatina, mohou vést k nefropatii, která má za následek zvýšené ztráty magnezia (Mg) ledvinami. V důsledku nízké hladiny Mg v krvi pak dochází k neurologickým a kardiovaskulárním komplikacím. Vztah mezi hypomagnezémií a intenzívní bolestí není dobře popsán, nicméně je zdokumentováno, že u pacientů se silnou bolestí, která nereaguje ani na opioidní analgetika, je hladina Mg často snížená.

Mg má zásadní úlohu ve fyziologii organizmu. Hlavní příčinou jeho deficitu jsou buď špatná absorpce ve střevě, nedostatek ve stravě, nebo akutní či chronické ledvinné onemocnění. Pří snížené hladině se nejčastěji objevují neurologické komplikace jako vyšší iritabilita, svalová slabost, třes, spazmy, parestezie, ataxie a halucinace či epileptické záchvaty. Vliv deficitu Mg na kardiovaskulární systém také není zanedbatelný, dochází k prodloužení PR a QT intervalů a arytmiím typu torsade de points. Zcela nedávno pak byla nízká hladina Mg dána i do souvislosti se silnou bolestí. Autoři článku publikovaného v Supportive Care in Cancer uvádějí dvě kazuistiky, ve kterých byla bolest vyřešena kombinací opioidů a substituce Mg.

Kazuistika 1

Jednalo se o 38letého muže s lymfoepiteliomem nazofaryngu, kterému byla podávána paliativní chemoterapie (mimo zahrnující cisplatinu) s částečnou odpovědí. Zdravotní stav pacienta se viditelně zhoršoval, trpěl těžkou kachexií, odpoledními febrilními špičkami a profuzním nočním pocením. Zároveň se u něj objevila silná bolest v oblasti lumbální páteře a křeče dolních končetin, které byly zpočátku přičítány základnímu onemocnění (ložiska v páteři).

Vzhledem k tomu, že pacient trpěl přechodně nekontrolovatelným průjmem (nežádoucí účinek chemoterapie), byla aplikována intravenózní substituce iontů včetně Mg, jehož deficit však přetrvával navzdory substituci.

Epizody bolesti páteře se zhoršovaly, postupně dosáhly hodnoty 10/10 na verbální numerické škále. Fyzikální vyšetření během záchvatů těchto bolestí odhalilo jen ztuhlost svalů a náznaky trizmu. Pomocí MRI byl vyloučen nervový původ bolesti, bolesti však nereagovaly na paliativní radioterapii cílenou na ložiska základního onemocnění v lumbální a sakrální oblasti ani na maximální dávky opiátů.

Po přechodném několikadenním vymizení se bolesti opět objevily poté, co byla po zjištění jednorázové hypermagnezémie ukončena substituce Mg a došlo k opětovnému poklesu hladiny Mg hluboko pod normu. Bylo tedy vysloveno podezření na souvislost mezi bolestí s nízkou hladinou Mg a byla okamžitě znovu zahájena jeho intenzivní substituce. Pacient byl poté až do své smrti bez dalších bolestí.

Kazuistika 2

Jednalo se o 76letou ženu s difuzním nonhodgkinským B-lymfomem na paliativní péči. Po jednom cyklu chemoterapie byla přijata k hospitalizaci pro febrilní neutropenii, nízkou hladinu trombocytů a infekci v ložiscích lymfomu. Při příjezdu měla navíc nevyzařující bolesti v lumbální oblasti, MRI odhalila kompresivní frakturu L2 v důsledku těžké osteoporózy. Léčba tedy zahrnovala klidový režim, podpůrný pás a tramadol, což vedlo k dobré kontrole bolesti.

Po několika dnech léčby infekce intravenózními antibiotiky došlo k tonicko-klonickému záchvatu obou horních končetin. Pomocí CT byla vyloučena organická patologie, laboratorně byla zachycena velmi nízká hladina Mg, která byla substituována. Po několika dnech se však objevila svalová slabost, iritabilita, třes, svalové kontrakce a opětovné silné bolesti páteře. Na rtg. nebyly patrny známky dalších fraktur, nicméně byla nasazena léčba subkutánním morfinem. Hladina Mg byla i přes substituci stále velmi nízká. Substituce Mg tedy byla navýšena a při normalizaci jeho hladin došlo i k vymizení bolestí.

Oba pacienti trpěli nevysvětlitelnou bolestí, která nereagovala na konvenční léčbu analgetiky a odezněla až ve chvíli, kdy hladina Mg dosáhla téměř normálních hodnot. Oba pacienti přitom dostávali potenciálně nefrotoxické léky, které mohou zvýšeným vylučováním Mg ledvinami vést k hypomagnezémii. V onkologii jsou to především léky jako aminoglykosidy, amfotericin B, vankomycin, acyklovir, cisplatina, cyklosporiny, diuretika, v poslední době se diskutuje i o roli pantoprazolu užívaného déle než 2 měsíce nebo monoklonální protilátce cetuximabu. Již dříve bylo prokázáno, že podávání Mg zvyšuje analgetický účinek opioidů. U pacientů s nekontrolovatelnou bolestí by proto hypomagnezémie měla být součástí diferenciální diagnostiky a substituce Mg součástí léčby onkologických pacientů.

(epa)

Zdroj: López-Saca J. M., López-Picazo J. M., Larumbe A., Urdíroz J., Centeno C. Hypomagnesemia as a possible explanation behind episodes of severe pain in cancer patients receiving palliative care. Support Care Cancer (2013) 21: 649–652; doi: 10.1007/s00520-012-1669-3

Štítky
Gynekologie a porodnictví Interní lékařství Neurologie Praktické lékařství pro dospělé
Partner sekce
Nejnovější kurzy
Hořčík nad zlato aneb Nedostatek magnézia z pohledu internisty, neurologa a gynekologa
Autoři: MUDr. Jarmila Křížová, Ph.D., MUDr. Magdaléna Hlavačková, MUDr. Petra Herboltová

Přejít do kurzů
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se