Sekvenční léčba schizofrenie psychiatrům pomáhá ujasnit si, v jaké fázi léčby se pacient nachází a jak dále směrovat farmakoterapii. Následující kazuistika ilustruje možnosti redukce negativních a kognitivních příznaků schizofrenie za dodržení metabolicky šetrného přístupu k léčbě.
Sekvenční léčba schizofrenie (viz obr.) je postupem, jak si klinický specialista v psychiatrii může nejen didakticky znázornit a naplánovat léčbu nemocného, ale také uvědomit nenaplňované potřeby v léčbě nemocných se schizofrenií a své klinické zásahy podle nich plánovat. Mezi dosud málo či nenaplňované potřeby v léčbě můžeme zařadit zlepšení kognice a sociálního fungování, minimalizaci negativních příznaků a zlepšení kvality života – to vše při dlouhodobě dobré snášenlivosti antipsychotik (Kopeček et al., 2021).
Pacient se poprvé dostavil k psychiatrickému vyšetření v 18 letech věku. Přitom popisoval, že ve 12–16 letech věku se občasně sebepoškozoval škrábáním nehty na předloktí v období zvýšené zátěže ve škole. Mezi 16. a 17. rokem několikrát okusil pervitin šňupáním a marihuanu kouřením. Od 16 let občas slýchá hlasy fyzicky nepřítomných lidí, kteří komentují jeho jednání. Jeho bratr je od svých 17 let léčen pro paranoidní schizofrenii. Ostatní členové rodiny jsou duševně i tělesně zdrávi.
Sám byl pouze jednou operován, a to pro zánět apendixu. Jinými tělesnými nemocemi netrpí a nemá žádné alergie. Nikdy neprodělal úraz hlavy a neléčil se ani pro epilepsii.
S rodiči i s bratrem má nekonfliktní vztahy. Prospěch na základní škole měl spíše podprůměrný. Nyní studuje na odborném učilišti. V posledním roce nemá zájem o žádné koníčky a preferuje spíše samotu. Intimní vztahy dosud nevyhledával. Řidičský průkaz nemá.
V posledních 9 měsících slýchá hlasy cizích lidí, které komentují jeho myšlenky i jednání. Hlas je někdy pouze jeden, ale místy slyší hlasů více a ty se někdy baví i mezi sebou. Pokud poslouchá hlasitější hudbu nebo si nasadí sluchátka s hudbou, pak tyto hlasy nevnímá.
Cítí se úzkostný v prostředí s cizími lidmi. Mívá dojem, že lidé jdoucí okolo jeho bydliště se zastavují pod oknem bytu, kde pobývá, a poslouchají jeho myšlenky. Je přesvědčen, že ostatní lidé o jeho myšlenkách vědí. Myslí si, že mu myšlenky z hlavy dokážou odebírat, a sám poté neví, na co myslel. Bojí se, že mu tím druzí lidé ubližují. Tyto pocity má častěji, pokud opouští domov, třeba na nákup, a proto se v poslední době snaží příliš nevycházet ven. V posledním měsíci už z tohoto důvodu ani nebyl schopen docházet do školy.
Občas se obává, že mu někdo manipuluje s potravinami, a tak nevylučuje možnost, že se ho někdo snaží otrávit. To jej vede ke sníženému příjmu stravy.
Objektivně byly přítomné sluchové halucinace a pozorováno halucinatorní chování s náslechy, kdy se nemocný otáčel směrem k halucinovaným hlasům. Místy si zakrýval uši velkými sluchátky. Byly přítomné i intrapsychické halucinace odnímání myšlenek. Zjevné byly rovněž paranoidně-perzekuční bludy. Myšlení měl nemocný inkoherentní se zárazy. Místy byl úzkostný a jeho emoční reaktivita byla oploštělá. Pacientem referovaná intrapsychická tenze se odrážela v jeho psychomotorickém neklidu, kdy při vyšetření často vstával a pocházel po ambulanci. Byla přítomná anhedonie. Volní aktivita nemocného byla snížená a spánek přerušovaný opakovaným probouzením se. Byla snížená pozornost a narušená krátkodobá i dlouhodobá paměť.
Bylo provedeno nativní CT mozku – bez patologického nálezu. EEG bez výskytu grafoelementů, které by nasvědčovaly pro epilepsii. Toxikologické vyšetření séra i moči vyloučilo přítomnost psychoaktivních látek. Heteroanamnéza rodičů pacienta potvrzovala přítomnost příznaků i změn chování popisovaných pacientem a vyloučila i užívání psychoaktivních látek nemocným. Z heteroanamnézy vyplývalo rovněž sociální stažení, kdy nemocný ztratil zájem o kontakt s kamarády o spolužáky. Dostupné informace i vyšetření umožnily stanovit diagnózu paranoidní schizofrenie.
Hodnota BMI nemocného činila 29,6, krevní tlak (TK) 149/90 mmHg a tepová frekvence (TF) 122/min.
Nemocný byl přijat k hospitalizaci a v prvních dnech mu byl podáván olanzapin s postupným navyšováním dávky na 20 mg denně. Následně docházelo k odeznění psychomotorického neklidu i úzkostí a k úpravě spánku. Pozvolna se redukovaly halucinace a bludy i emoční oploštění.
Nemocný se již nebál kontaktu s cizími lidmi a na propustkách z hospitalizace vycházel i mimo svůj domov. Významně se mu zlepšila chuť k jídlu. Přetrvávala hypobulie, anhedonie i sociální stažení a stejně tak hypoprosexie a poruchy krátkodobé i dlouhodobé paměti bez významné změny od počátku hospitalizace. BMI vzrostl na 30,2, TK se zlepšil na 135/85 mmHg a TF na 85/min.
Olanzapin byl v dalším průběhu hospitalizace zkříženě nahrazen lurasidonem v dávce 111 mg denně. Nemocný léčbu dobře toleroval a postupně se mu zlepšovala pozornost i krátkodobá a dlouhodobá paměť. Bylo zjevné odeznění emočního oploštění i zlepšení zájmu o kontakt s rodinnými příslušníky a spolužáky. Tělesná hmotnost poklesla a BMI se snížil na 29,8. V pomalu nastupující funkční remisi byl propuštěn domů. Po 4 týdnech domácího doléčování byl schopen vrátit se do školy a pokračuje ve středoškolském studiu.
MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D.
Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové
