Cílem ambulantní udržovací léčby schizofrenie je zabránit relapsu onemocnění, udržet kvalitu života nemocných včetně jeho aktivního rozměru, monitorovat nežádoucí účinky léčby a překonat výzvy, jež mohou léčbu komplikovat. Právě na ně se podrobněji soustředila MUDr. Sylva Racková, Ph.D., která vede psychiatrickou ambulanci v Plzni.
Prvním velkým problémem, s nímž musejí psychiatři u této skupiny nemocných počítat, je kognitivní deficit, který u nich může být přítomen již před rozvojem psychotického onemocnění, ale může být také vyvolán onemocněním samotným nebo antipsychotickou medikací (jejími sedativními a anticholinergními účinky). Posledně uvedené tvrzení podporují výsledky síťové analýzy (Baldez et al., 2021) hodnotící vliv medikace na jednotlivé kognitivní domény. Nejnižší kompozitní skóre, tedy nejméně kognitivních dysfunkcí bylo zaznamenáno u pacientů léčených lurasidonem a amisulpridem, což odpovídá jejich receptorovému profilu.
Kognitivní deficit úzce souvisí i se somatickým stavem schizofreniků. Jejich nižší kognitivní výkon je svázán se zvýšením kardiovaskulárních rizikových faktorů, což vyplynulo i z výsledků jedné z novějších metaanalýz (Hagi et al., 2021). Kondici pacienta v oblasti kognice lze tedy ovlivnit i tímto směrem, například skrze kontrolu jeho hmotnostních přírůstků, respektive prevenci tohoto běžného nežádoucího účinku antipsychotické medikace. Retrospektivní longitudinální kohortová studie (Pochiero et al., 2021), která z tohoto hlediska srovnávala běžná antipsychotika, vyhodnotila jako nejlepší volbu lurasidon. Pokles hmotnosti může být také dobrou motivací pro převedení pacienta na tuto léčbu například z té, která mu byla nastavena během hospitalizace. V porovnání s olanzapinem tento benefit lurasidonu prokázala dvojitě zaslepená studie (Stahl et al., 2013). Navíc vliv léčby na hmotnost je jevem, který pacientům vadí i subjektivně.
Hyperprolaktinémie představuje další pádný důvod proč změnit pacientovu medikaci. Může ho totiž poškozovat, vést k sexuálním dysfunkcím, gynekomastii, galaktoree, případně u žen k amenoree. Z dlouhodobého hlediska je, zejména u žen, spojena s rizikem rozvoje osteoporózy. I v tomto případě může být dobrou volbou předepsání lurasidonu. To podporuje studie (Citrome et al., 2012), v níž byla jak u mužů, tak u žen sledována průměrná změna hladiny prolaktinu po převedení z risperidonu na lurasidon.
Podle relativně recentní metaanalýzy (Etchecopar-Etchar et al., 2021) postihuje 32 % schizofreniků deprese, která zhoršuje pacientovu prognózu, ohrožuje ho suicidialitou, narušuje jeho spolupráci na léčbě a je spojena s větším nárůstem hmotnosti. Problematické je zejména, že její symptomatika se překrývá s negativní symptomatikou schizofrenie, takže je výzvou k správné diagnóze vůbec dospět. Z tohoto důvodu také nejsou 3 ze 4 schizofreniků s touto komorbiditou řádně léčeni. V prvé řadě je zásadní v procesu léčby na depresi myslet, používat dotazníky a škály, které usnadní její diagnostiku, např. Calgary Depression Scale, jež byla vyvinuta přímo pro tyto účely.
V léčbě je třeba se zaměřit především na volbu vhodného antipsychotika (některá z nich mohou být na depresivní symptomatiku účinnější než některá starší antidepresiva). Antidepresiva je možné s antipsychotiky kombinovat, ale je třeba zvážit přínos konkrétní kombinace. Podle další metaanalýzy (Gregory et al., 2017) byl výsledek kombinační terapie z hlediska jejího přínosu v některých případech velmi hraniční a je nutné si uvědomit, že s rostoucím počtem užívaných léčiv se zvyšuje riziko nespolupráce pacienta na léčbě, potažmo relapsu. Zkusit je samozřejmě možné i nefarmakologické postupy, ale ty jsou nezřídka obtížně aplikovatelné u zdravých lidí, natož u schizofreniků.
Jedním nejčastějších dilemat, s nimiž se psychiatři pečující dlouhodobě o schizofreniky potýkají, je, jak dlouho by měl pacient antipsychotika užívat, případně kdy je vhodné je začít vysazovat. Na místě je řídit se aktuálními léčebnými doporučeními, jež mluví o dvouletém časovém intervalu po první epizodě schizofrenie. Pokud u pacienta došlo k opakovaným relapsům, prodlužuje se doba jejich užívání na 5 let. V některých případech ovšem zůstává užívání antipsychotik celoživotní záležitostí. Opatrnost při vysazování je na místě, i po dlouhodobé medikaci přetrvává vysoké riziko relapsu, což dokládá analýza finského pacientského registru (Tiihonen et al., 2018).
Poučit se lze také z čerstvě zveřejněné metaanalýzy (Ostuzzi et al., 2022) porovnávající 4 scénáře: vysazení antipsychotika, převedení na jiné v dostatečné terapeutické dávce, setrvání na dosavadní dávce, redukce dávky stávajícího antipsychotika. Užívání léčiva se v prevenci relapsu ukázalo jako každopádně lepší řešení než jeho vysazení. Snížení dávky se nabízí jen v případě, že je pacient dlouhodobě stabilní, a mělo by probíhat postupně – každý půlrok o 25 % (Liu et al., 2020).
Psychiatři se ovšem zaobírají i zcela opačným problémem – zda má smysl kombinovat více antipsychotik. Jde sice o zcela běžnou praxi, přesto neexistuje příliš mnoho klinických studií zabývajících se účinností, snášenlivostí a vlivem těchto kombinací na kognici a příznaky schizofrenie. „Ukazuje se, že i u pacienta na kombinaci má smysl převod na monoterapii, protože to vede ke snížení výskytu některých nežádoucích účinků, poklesu hmotnosti a negativních příznaků,“ konstatovala přednášející. Obecně lze říci, že kombinační léčba je vhodná u proléčených pacientů dostatečně neodpovídajících na monoterapii.
Přednostka Kliniky psychiatrie LF UP a FN Olomouc prof. MUDr. Klára Látalová, Ph.D., nabídla náhled na situaci schizofreniků perspektivou několika desetiletí. V tak dlouhém časovém úseku se s mnohými proměnami světa musí vyrovnávat za pomocí kompenzačních mechanismů i zdravý člověk. Pacientům se schizofrenií ovšem oproti zbytku populace obvykle ztěžují situaci − kromě zmíněného kognitivního deficitu − i sociální hendikepy nebo negativní příznaky onemocnění. Pacienti si neumějí říci o pomoc nebo naformulovat svou myšlenku. Proto je u nich víc než v případě jiných na místě péče o vlastní zdraví, připravenost téměř na cokoliv a dobrá nálada.
Když byla před mnoha desetiletími do léčby zavedena antipsychotika, bylo s nimi spojeno mnoho očekávání, která se podařila naplnit jen částečně. Pomohly sice utlumit psychotické symptomy, ale nepřispěly příliš k návratu pacientů do většinové společnosti. Psychiatři museli začít pracovat s rozdílem mezi remisí a zotavením, tedy plnou účastí na společenských, pracovních a nezávislých aktivitách.
Schizofrenici jsou značně omezeni v pracovní sféře, což vede k narušení jejich finanční stability a nezávislosti, řada z nich pobírá invalidní důchod. To je spojeno s jejich značnou stigmatizací, což se projevuje jejich sníženou atraktivitou pro partnery, která je ještě posílena nedostatkem sociálních dovedností a změnami chování. Nemoc a její léčba tak má efekt i na jejich schopnost uzavírat a udržovat partnerství – odhaduje se, že až tři čtvrtiny psychotiků jsou bez trvalého vztahu. V případě dlouhodobé péče o schizofreniky je třeba pracovat s jejich potřebami, ty se ovšem v průběhu času mění.
Překážky v integraci schizofreniků lze identifikovat nejen v souvislosti s jejich individuálním případem, ale i v souvislosti se zdravotním systémem, v jehož rámci péče o ně probíhá. Roli zde hraje například omezený přístup ke zdravotní péči, stigmatizace pacientů poskytovateli zdravotní péče a fragmentace péče mezi různé poskytovatele.
Pacienti se schizofrenií jsou náchylnější k polymorbiditě (zejména ke kardiovaskulárním onemocněním, diabetu mellitu, obezitě, depresi a úzkostem), což souvisí se špatnou kontrolou vlastního zdraví, špatně nastavenou léčbou nebo nedostatkem podpory ze strany rodiny a přátel. Snadno také podléhají závislosti na nikotinu a alkoholu. Výsledkem je jejich až o dvě dekády kratší naděje dožití než u jedinců většinové společnosti. Ve většině případů jsou přitom její příčiny somatické (zejména infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda), nikoliv psychické.
Dnes již nemusíme nečinně tomuto stavu přihlížet, proto si přednášející v závěru položila řečnickou otázku, zda v tomto okamžiku máme dostupné a běžné antipsychotikum, a odpověděla na ni mimo jiné doporučením lurasidonu, který „má potenciál získat status vhodného antipsychotika pro mnoho pacientů se schizofrenií různého věku“.
(pok)
Zdroje:
1. Racková S. Přechod stabilizační a udržovací fáze − klíčový moment pro budoucnost pacienta. 65. česko-slovenská psychofamakologická konference, Mariánské Lázně, 11.−15. 1. 2023.
2. Látalová K. Budoucnost pacienta se schizofrenií v horizontu desetiletí. 65. česko-slovenská psychofamakologická konference, Mariánské Lázně, 11.−15. 1. 2023.
3. Baldez D. P., Biazus T. B., Rabelo-da-Ponte F. D. et al. The effect of antipsychotics on the cognitive performance of individuals with psychotic disorders: network meta-analyses of randomized controlled trials. Neurosci Biobehav Rev 2021; 126 : 265–275, doi: 10.1016/j.neubiorev.2021.03.028.
4. Citrome L., Cucchiaro J., Sarma K. et al. Long-term safety and tolerability of lurasidone in schizophrenia: a 12-month, double-blind, active-controlled study. Int Clin Psychopharmacol 2012; 27 (3): 165–176, doi: 10.1097/YIC.0b013e32835281ef.
5. Etchecopar-Etchart D., Korchia T., Loundou A. et al. Comorbid major depressive disorder in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Bull 2021; 47 (2): 298–308, doi: 10.1093/schbul/sbaa153.
6. Gregory A., Mallikarjun P., Upthegrove R. Treatment of depression in schizophrenia: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2017; 211 (4): 198–204, doi: 10.1192/bjp.bp.116.190520.
7. Hagi K., Nosaka T., Dickinson D. et al. Association between cardiovascular risk factors and cognitive impairment in people with schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 2021; 78 (5): 510–518, doi: 10.1001/jamapsychiatry.2021.0015.
8. Liu C. C., Takeuchi H. Achieving the lowest effective antipsychotic dose for patients with remitted psychosis: a proposed guided dose-reduction algorithm. CNS Drugs 2020; 34 (2): 117–126, doi: 10.1007/s40263-019-00682-8.
9. Pochiero I., Calisti F., Comandini A. et al. Impact of lurasidone and other antipsychotics on body weight: real-world, retrospective, comparative study of 15,323 adults with schizophrenia. Int J Gen Med 2021; 14 : 4081–4094, doi: 10.2147/IJGM.S320611.
10. Ostuzzi G., Vita G., Bertolini F. et al. Continuing, reducing, switching, or stopping antipsychotics in individuals with schizophrenia-spectrum disorders who are clinically stable: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2022; 9 (8): 614–624, doi: 10.1016/S2215-0366(22)00158-4.
11. Stahl S. M., Cucchiaro J., Simonelli D. et al. Effectiveness of lurasidone for patients with schizophrenia following 6 weeks of acute treatment with lurasidone, olanzapine, or placebo: a 6-month, open-label, extension study. J Clin Psychiatry 2013; 74 (5): 507–515, doi: 10.4088/JCP.12m08084.
12. Tiihonen J., Tanskanen A., Taipale H. 20-year nationwide follow-up study on discontinuation of antipsychotic treatment in first-episode schizophrenia. 2018; 175 (8): 765–773, doi: 10.1176/appi.ajp.2018.17091001.
