Metabolická a kardiovaskulární rizika u pacientů se schizofrenií

Riziková populace pacientů

Délka života pacientů se schizofrenií je oproti běžné populaci o 15–25 let kratší. Ve 30 % případů jsou příčinou smrti těchto nemocných suicidia a nehody, ve zbývajících 70 % jde o somatická onemocnění, především kardiovaskulární (KV) a respirační. Pacienti se schizofrenií mají vrozenou dispozici k metabolickým, imunitním a endokrinním poruchám. Dalším důvodem vzniku KM onemocnění jsou u těchto pacientů projevy schizofrenie (negativní příznaky, kognitivní příznaky, nedostatečný náhled, nespolupráce, chronický stres) a také nezdravý životní styl (nedostatek pohybu, nezdravá strava, kouření, abúzus alkoholu/drog). Tito nemocní jsou přitom méně často vyšetřováni a léčeni pro somatické obtíže než obecná populace a k rizikovým faktorům u nich patří také podávání psychofarmak.

Monitorování somatického zdraví

Mezinárodní i národní doporučené postupy pro léčbu schizofrenie uvádějí nutnost monitorovat tělesné zdraví pacientů včetně sledování KM rizikových faktorů. Doporučená vyšetření zahrnují BMI, obvod pasu, glykémii, hladiny lipidů, krevní tlak, C-reaktivní protein, D-dimery, EKG, funkce štítné žlázy, jaterní testy, kostní denzitometrii, krevní obraz, renální funkce, prolaktin, troponin a těhotenský test. Vyšetření nemusí provádět sám psychiatr. Měl by však uvedené parametry v určitých intervalech kontrolovat například v součinnosti s praktickým lékařem.

Nutné je identifikovat jedince s vysokým KM rizikem a zajistit jejich vyšetření a případnou léčbu u internisty. Patří mezi ně pacienti s KV onemocněním, diabetem, chronickým onemocněním ledvin, familiární hypercholesterolémií, obezitou či vysokým KV rizikem dle tabulek SCORE. Součástí komplexní léčby psychóz jsou rovněž psychosociální intervence zahrnující edukaci stran zdravého životního stylu a spolupráci s rodinou.

Která antipsychotika zvolit?

Volbu antipsychotika je třeba individualizovat s ohledem na somatickou anamnézu. Podle doporučení by měla být podávána nejnižší účinná dávka antipsychotika a lékař by se měl pokud možno vyhýbat polypragmazii.

Největší riziko KM poruch je spojeno s podáváním atypických antipsychotik klozapinu, olanzapinu a zotepinu, ze zástupců 1. generace antipsychotik je to např. chlorpromazin. Naopak metabolicky šetrná antipsychotika zahrnují zástupce skupiny SDA (ziprasidon, lurasidon) a některé látky ze skupiny parciálních agonistů receptorů D₂/D₃ (aripiprazol, kariprazin). Ze starších sloučenin se jako metabolicky příznivý jeví haloperidol.

Antipsychoticky indukovaný nárůst hmotnosti je velmi důležitý, ale často zanedbaný, respektive podceňovaný vedlejší účinek při léčbě antipsychotiky 1. a 2. generace. Může zvýšit riziko vzniku metabolického syndromu, diabetu a kardiovaskulárních onemocnění. Nejvyšší nárůst tělesné hmotnosti byl v metaanalýze 27 randomizovaných klinických studií doložen u olanzapinu, následovaly asenapin a risperidon. Také podávání relativně nových molekul, jako jsou kariprazin a brexpiprazol, vedlo k signifikantnímu zvýšení hmotnosti ve srovnání s placebem. Rizikový a klinicky významný nárůst hmotnosti (≥ 7 %) nebyl spojen pouze s užíváním lurasidonu, aripiprazolu a kvetiapinu XR.

U rizikových pacientů (obezita, hypertenze, hyperglykémie, dyslipidémie, metabolický syndrom) a při výskytu a rozvoji nežádoucích účinků antipsychotik je jedním z doporučených postupů snížení dávky nebo změna antipsychotika za kardiometabolicky šetrné. Je však třeba mít zároveň na paměti, že i přes uvedená rizika léčby mají pacienti se schizofrenií, kteří neužívají antipsychotika, vyšší celkovou mortalitu než ti, kteří antipsychotika užívají.

Obr.  „Tepelná mapa“ antipsychotik seřazená podle změny tělesné hmotnosti, BMI a dalších metabolických parametrů. Čísla odrážejí P-skóre, jež řadí antipsychotika na kontinuální stupnici od 0 do 1. Vyšší P-skóre znamená větší nárůst metabolických parametrů, s výjimkou HDL cholesterolu, u kterého vyšší P-skóre znamená menší nárůst. Prázdné čtverce znamenají, že data nebyla k dispozici. (Upraveno dle: Pillinger et al., 2020)

(zza)

Zdroje:
1. Masopust J. Kardiometabolické riziko u nemocných se schizofrenií. Psychiatrie 2020; 24 (3): 138–144.
2. Pillinger T., McCutcheon R. A., Vano L. et al. Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia, predictors of metabolic dysregulation, and association with psychopathology: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020 Jan; 7 (1): 64–77, doi: 10.1016/S2215-0366(19)30416-X.
3. Barton B. B., Segger F., Fischer K. et al. Update on weight-gain caused by antipsychotics: a systematic review and meta-analysis. Expert Opin Drug Saf 2020 Mar; 19 (3): 295–314, doi: 10.1080/14740338.2020.1713091.