Doporučení k profylaxi a léčbě žilních tromboembolických příhod v souvislosti s COVID-19

6. 3. 2021

V následujícím textu přinášíme vyjádření výboru České angiologické společnosti ČLS JEP k profylaxi a léčbě žilních tromboembolických příhod u pacientů s onemocněním COVID-19.

Definice problému

Onemocnění COVID-19 způsobené koronavirem SARS-CoV-2 je systémovou infekci s velmi diferencovanou klinickou manifestací: od asymptomatických forem přes mírné nebo středně těžké projevy (s „chřipkovými příznaky“ v podobě horečky, kašle a myalgie) až po těžké plicní infiltrace, akutní respirační syndromy a vznik sepse. Popisovány jsou i zcela atypické příznaky s postižením čichu, chuti, dyspepsií či kožními projevy. Těžší formy postihují primárně plicní parenchym a mohou vést k syndromu akutní dechové tísně a nutnosti intubace, případně extrakorporální oxygenoterapie, tyto stavy bývají komplikovány často sepsí.

Výskyt a etiopatogeneze žilní tromboembolie při COVID-19

Typické laboratorní abnormity, nazývané COVID-19 koagulopatie (zvýšené hladiny D-dimeru, fibrinogenu, CRP, lymfopenie, snížení TFPI – inhibitoru cesty tkáňového faktoru a další) jsou dokladem aktivace hemokoagulace s následně vyšším rizikem žilních trombotických komplikací.

Žilní tromboembolická nemoc (TEN) při COVID-19 je přítomna asi u čtvrtiny hospitalizovaných osob (v publikovaném rozmezí 20–43 %, s dominancí plicní embolie, a to i při použití standardní farmakologické prevence). Naopak trombotické příhody v tepenném řečišti (ischemické cévní mozkové příhody, infarkt myokardu, trombózy končetinových tepen) se objevují jen asi u 5 % nemocných s těžším průběhem (obvykle však dosud vaskulárně nekompromitovaných).

V etiopatogenezi TEN se účastní jak vlastní zánět, tedy uvolnění řady prokoagulačně působících reaktantů akutní fáze (např. C-reaktivního proteinu, fibrinogenu) a aktivace trombocytů, tak vlastní poškození endotelové výstelky působením viru SARS-CoV-2. Roli hrají také invazivní cévní přístupy a současné oblenění krevního toku při imobilizaci na lůžku.

Prevence vzniku žilní tromboembolie, její diagnostika a léčba

Zjištění, že trombotické komplikace jsou u těžších nemocných s COVID-19 časté a že se zásadním způsobem podílejí na zhoršené prognóze, vede k zařazení antikoagulační léčby (zejména nízkomolekulárních heparinů /LMWH/) mezi základní preventivní, případně léčebné přístupy. Klíčová je u nemocných s těžším průběhem COVID-19 okamžitá profylaxe venózní tromboembolie, protože následné potvrzení trombózy je složité – z důvodu obav z přenosu nákazy během transportu k vyšetřením, ztížených možností diagnostiky u nemocných uměle ventilovaných, v pronačních polohách apod.

  • U hospitalizovaných nemocných bez průkazu TEN volíme vyšší profylaktické dávky LMWH. Při dimisi je pak doporučováno (vzhledem k možné delší perzistenci hyperkoagulačního stavu) zvážit prodlouženou profylaxi LMWH, s individuálním posouzením rizika TEN a rizika krvácení.
  • Při podezření na TEN nebo při potvrzení diagnózy je indikovaná plná léčebná dávka LMWH dle hmotnosti a stavu renálních funkcí, se současným posouzením rizika krvácení.
  • U nemocných s lehčím průběhem infekce v ambulantní léčbě je antikoagulační profylaxe indikovaná při koincidenci s dalšími riziky vzniku tromboembolické nemoci (extenzivní varixy, obezita, stav neumožňující dostatek pohybu, horečky s rizikem dehydratace, pozitivní anamnéza žilní trombózy nebo plicní embolie, známá trombofilie atd.).
  • Dobrá hydratace a udržování žilní perfuze cvičením a bandáží končetin jsou spolu s co nejkratší dobou imobility pravidlem u všech nemocných.
  • U pacientů s dlouhodobou antiagregační terapií bychom ji pokud možno neměli přerušovat ani při současném podávání profylaxe LMWH (nemají-li vysoké riziko krvácení).

Rizikové faktory vzniku trombózy a souhrn doporučení antitrombotické léčby jsou shrnuty v tab. 1 a 2.

Tab. 1  Rizika vzniku trombózy a laboratorní abnormity ve vztahu k poruchám hemostázy u nemocných s COVID-19

Rizikové faktory vzniku žilní tromboembolie

Laboratorní abnormality

Klinické projevy hyperkoagulace

  • přímé poškození cévního endotelu a epitelu plicních alveolů působením SARS-CoV-2
  • akutní onemocnění s upoutáním na lůžko
  • horečka, dehydratace
  • plicní insuficience
  • sepse
  • zhoršení oběhové stability
  • poškození jaterní funkce
  • + případné další individuální faktory vzniku trombózy: obezita, varixy, hereditární trombofilie, koincidence malignity, jiných autoimunitních onemocnění, aktuální riziková léčba (chemoterapie, hormonální léčba apod.)
  • ↑ D-dimery, FDP
  • ↑ fibrinogen
  • ↑ nebo ↓ trombocyty
  • ↓ lymfocyty
  • ↓ TFPI
  • ↑ cytokiny (zejména IL-6)
  • ↑ protrombinový čas a aPTT (většinou mírně prodloužené, někdy naopak zkrácené)
  • tromboembolická nemoc (TEN), dominantně akutní plicní embolie/trombóza a mikroangiopatie v plicním řečišti
  • trombotická cévní mozková příhoda
  • infarkt myokardu
  • systémová tromboembolie
  • diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC) – vzácně (trombotické příhody jasně převažují)

Pozn.: FDP – fibrin-degradační produkty; TFPI – inhibitor cesty tkáňového faktoru; IL-6 –interleukin 6; aPTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas.

Tab. 2  Souhrn doporučení antitrombotické léčby v rámci COVID-19

Ambulantní nemocní s lehčím průběhem

  • Nefarmakologická tromboprofylaxe s důrazem na mobilizaci a hydrataci.
  • Individuální zvážení antikoagulační léčby při vysokém riziku tromboembolické nemoci a nízkém riziku krvácení, preferenčně volba LMWH.
  • Nemocné léčené antikoagulancii doporučeno ponechat na stávající léčbě, převedení z antivitaminů K na DOAC či LMWH jen při nemožnosti stabilizace INR v optimálních hodnotách.

Hospitalizovaní nemocní s těžším průběhem (bez DIC)

  • Stratifikace rizika TEN a rizika krvácení.
  • Vyšší profylaktické dávky antikoagulancií (LMWH), v kombinaci s nefarmakologickou tromboprofylaxí.
  • Intermediální až terapeutické dávky LMWH u selektovaných, kriticky nemocných, případně užití nefrakcionovaného heparinu (UFH), který je preferovaný při vyšším riziku krvácení nebo při nutnosti provedení invazivních zákroků (s možností podání antidota).
  • Při kontraindikaci farmakoprofylaxe zvážení indikace intermitentní pneumatické komprese.
  • Pravidelné sledování koagulace (D-dimery, aPTT, protrombinový čas), krevní obraz (zejména počet trombocytů).
  • Provedení duplexního UZ žil dolních končetin při otoku končetiny nebo při extrémním zvýšení D-dimerů.
  • Varovným příznakem plicní embolie je hypoxie neodpovídající respiračnímu poškození, změna velikosti nebo funkce pravé komory srdeční dle echokardiografie.
  • Farmakologická tromboprofylaxe i po dimisi, do doby plné rekonvalescence.

Pozn.: LMWH – nízkomolekulární hepariny; DOAC – přímá perorální antikoagulancia; TEN – tromboembolická nemoc; aPTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas; UZ – ultrazvuk; DIC – diseminovaná intravaskulární koagulopatie.

Závěr

V současnosti probíhá intenzivní výzkum na téma tromboembolických projevů u COVID-19. Vzhledem k výrazné dynamice získávání poznatků v této oblasti se uvedená doporučení mohou doplňovat a měnit.

doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.
za výbor České angiologické společnosti ČLS JEP

Literatura:
1. Bikdeli B., Madhavan M. V., Jimenez D. et al. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up. J Am Coll Cardiol 2020; 75 (23): 2950–2973, doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.031.
2. Ackermann M., Verleden S. E., Kuehnel M. et al. Pulmonary vascular endothelialitis, thrombosis, and angiogenesis in COVID-19. N Engl J Med 2020; 383 (2): 120–128, doi: 10.1056/NEJMoa2015432.
3. Klok F. A., Kruip M. J. H. A., van der Meer N. J. M et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res 2020; 191: 145–147, doi: 10.1016/j.thromres.2020.04.013.
4. Oxley T. J., Mocco J., Majidi S. et al. Large-vessel stroke as a presenting feature of covid-19 in the young. N Engl J Med 2020; 382 (20): e60, doi: 10.1056/NEJMc2009787.
5. Karetová D., Bultas J. Koagulopatie provázející těžší formy koronavirové infekce (COVID-19) – incidence trombotických komplikací, jak jim předcházet a jak je léčit. Cor et Vasa 2020; 62 (Suppl. 1): 22–26.



Štítky
Gynekologie a porodnictví
Partner sekce
Nejnovější kurzy
Doporučení, indikace a dávkování LMWH
Autoři: doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.

Přejít do kurzů
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se