Doporučení k profylaxi a léčbě žilních tromboembolických příhod v souvislosti s COVID-19

Definice problému

Onemocnění COVID-19 způsobené koronavirem SARS-CoV-2 je systémovou infekci s velmi diferencovanou klinickou manifestací: od asymptomatických forem přes mírné nebo středně těžké projevy (s „chřipkovými příznaky“ v podobě horečky, kašle a myalgie) až po těžké plicní infiltrace, akutní respirační syndromy a vznik sepse. Popisovány jsou i zcela atypické příznaky s postižením čichu, chuti, dyspepsií či kožními projevy. Těžší formy postihují primárně plicní parenchym a mohou vést k syndromu akutní dechové tísně a nutnosti intubace, případně extrakorporální oxygenoterapie, tyto stavy bývají komplikovány často sepsí.

Výskyt a etiopatogeneze žilní tromboembolie při COVID-19

Typické laboratorní abnormity, nazývané COVID-19 koagulopatie (zvýšené hladiny D-dimeru, fibrinogenu, CRP, lymfopenie, snížení TFPI –⁠ inhibitoru cesty tkáňového faktoru a další) jsou dokladem aktivace hemokoagulace s následně vyšším rizikem žilních trombotických komplikací.

Žilní tromboembolická nemoc (TEN) při COVID-19 je přítomna asi u čtvrtiny hospitalizovaných osob (v publikovaném rozmezí 20–43 %, s dominancí plicní embolie, a to i při použití standardní farmakologické prevence). Naopak trombotické příhody v tepenném řečišti (ischemické cévní mozkové příhody, infarkt myokardu, trombózy končetinových tepen) se objevují jen asi u 5 % nemocných s těžším průběhem (obvykle však dosud vaskulárně nekompromitovaných).

V etiopatogenezi TEN se účastní jak vlastní zánět, tedy uvolnění řady prokoagulačně působících reaktantů akutní fáze (např. C-reaktivního proteinu, fibrinogenu) a aktivace trombocytů, tak vlastní poškození endotelové výstelky působením viru SARS-CoV-2. Roli hrají také invazivní cévní přístupy a současné oblenění krevního toku při imobilizaci na lůžku.

Prevence vzniku žilní tromboembolie, její diagnostika a léčba

Zjištění, že trombotické komplikace jsou u těžších nemocných s COVID-19 časté a že se zásadním způsobem podílejí na zhoršené prognóze, vede k zařazení antikoagulační léčby (zejména nízkomolekulárních heparinů /LMWH/) mezi základní preventivní, případně léčebné přístupy. Klíčová je u nemocných s těžším průběhem COVID-19 okamžitá profylaxe venózní tromboembolie, protože následné potvrzení trombózy je složité –⁠ z důvodu obav z přenosu nákazy během transportu k vyšetřením, ztížených možností diagnostiky u nemocných uměle ventilovaných, v pronačních polohách apod.

• U hospitalizovaných nemocných bez průkazu TEN volíme vyšší profylaktické dávky LMWH. Při dimisi je pak doporučováno (vzhledem k možné delší perzistenci hyperkoagulačního stavu) zvážit prodlouženou profylaxi LMWH, s individuálním posouzením rizika TEN a rizika krvácení.
• Při podezření na TEN nebo při potvrzení diagnózy je indikovaná plná léčebná dávka LMWH dle hmotnosti a stavu renálních funkcí, se současným posouzením rizika krvácení.
• U nemocných s lehčím průběhem infekce v ambulantní léčbě je antikoagulační profylaxe indikovaná při koincidenci s dalšími riziky vzniku tromboembolické nemoci (extenzivní varixy, obezita, stav neumožňující dostatek pohybu, horečky s rizikem dehydratace, pozitivní anamnéza žilní trombózy nebo plicní embolie, známá trombofilie atd.).
• Dobrá hydratace a udržování žilní perfuze cvičením a bandáží končetin jsou spolu s co nejkratší dobou imobility pravidlem u všech nemocných.
• U pacientů s dlouhodobou antiagregační terapií bychom ji pokud možno neměli přerušovat ani při současném podávání profylaxe LMWH (nemají-li vysoké riziko krvácení).

Rizikové faktory vzniku trombózy a souhrn doporučení antitrombotické léčby jsou shrnuty v tab. 1 a 2.

Tab. 1  Rizika vzniku trombózy a laboratorní abnormity ve vztahu k poruchám hemostázy u nemocných s COVID-19

Pozn.: FDP –⁠ fibrin-degradační produkty; TFPI –⁠ inhibitor cesty tkáňového faktoru; IL-6 –interleukin 6; aPTT –⁠ aktivovaný parciální tromboplastinový čas.

Tab. 2  Souhrn doporučení antitrombotické léčby v rámci COVID-19

Pozn.: LMWH –⁠ nízkomolekulární hepariny; DOAC –⁠ přímá perorální antikoagulancia; TEN –⁠ tromboembolická nemoc; aPTT –⁠ aktivovaný parciální tromboplastinový čas; UZ –⁠ ultrazvuk; DIC –⁠ diseminovaná intravaskulární koagulopatie.

Závěr

V současnosti probíhá intenzivní výzkum na téma tromboembolických projevů u COVID-19. Vzhledem k výrazné dynamice získávání poznatků v této oblasti se uvedená doporučení mohou doplňovat a měnit.

doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.
za výbor České angiologické společnosti ČLS JEP

Literatura:
1. Bikdeli B., Madhavan M. V., Jimenez D. et al. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up. J Am Coll Cardiol 2020; 75 (23): 2950–2973, doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.031.
2. Ackermann M., Verleden S. E., Kuehnel M. et al. Pulmonary vascular endothelialitis, thrombosis, and angiogenesis in COVID-19. N Engl J Med 2020; 383 (2): 120–128, doi: 10.1056/NEJMoa2015432.
3. Klok F. A., Kruip M. J. H. A., van der Meer N. J. M et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res 2020; 191 : 145–147, doi: 10.1016/j.thromres.2020.04.013.
4. Oxley T. J., Mocco J., Majidi S. et al. Large-vessel stroke as a presenting feature of covid-19 in the young. N Engl J Med 2020; 382 (20): e60, doi: 10.1056/NEJMc2009787.
5. Karetová D., Bultas J. Koagulopatie provázející těžší formy koronavirové infekce (COVID-19) –⁠ incidence trombotických komplikací, jak jim předcházet a jak je léčit. Cor et Vasa 2020; 62 (Suppl. 1): 22–26.