Sdělení prezentuje oftalmologický nález ve dvou rodinách s výskytem Leberovy hereditární atrofie zrakového nervu (LHON) a porovnává jej u asymptomatických nositelů této nemoci a u pacientů s již rozvinutým onemocněním.
Autor: MUDr. Alexandra Křížová
Pracoviště: Vojenská nemocnice Olomouc
Sdělení prezentuje oftalmologický nález ve dvou rodinách s výskytem Leberovy hereditární atrofie zrakového nervu (LHON) a porovnává jej u asymptomatických nositelů této nemoci a u pacientů s již rozvinutým onemocněním.
V první rodině byla LHON diagnostikována u pacientky r. n. 1947. V lednu 1985 u ní došlo k progresivnímu poklesu vidění obou očí na 3 m / 50 naturálně oboustranně. Nyní je nejlepší zraková ostrost pravého oka 0,5 m prsty naturálně, levého oka 30 cm prsty naturálně. Při biomikroskopickém vyšetření na obou očích byla zachycena bledá atrofická papila (obr. 1). Při perimetrickém vyšetření pravého oka bylo nalezeno koncentrické zúžení nahoře a temporálně k 10°, dole a nazálně k 20° a zachování centrálního ostrůvku nižší citlivosti, na levém oku absolutní skotom s drobnými paracentrálními okrsky snížené citlivosti (obr. 2). Kontrastní citlivost byla snížena 0,3 logKC binokulárně. OCT vyšetření prokázalo výrazné ztenčení peripapilární vrstvy nervových vláken (RNFL) prakticky ve všech kvadrantech a významné okrsky ztenčení vrstvy gangliových buněk sítnice (obr. 3). Vyšetření zrakových evokovaných potenciálů bylo obtížně reprodukovatelné se závěrem oboustranně abnormního PR-VEP, abnormita je výraznější na pravém oku.
Obr. 1.: Při biomikroskopickém vyšetření na obou očích byla zachycena bledá atrofická papila
Obr. 2.: Nalezeno koncentrické zúžení nahoře a temporálně k 10°, dole a nazálně k 20° a zachování centrálního ostrůvku nižší citlivosti, na levém oku absolutní skotom s drobnými paracentrálními okrsky snížené citlivosti
Obr. 3.: OCT vyšetření prokázalo výrazné ztenčení peripapilární vrstvy nervových vláken (RNFL) prakticky ve všech kvadrantech a významné okrsky ztenčení vrstvy gangliových buněk sítnice
U čtyř pacientek bylo při OCT vyšetření peripapilární vrstvy nervových vláken nalezeno ztluštění v dolních temporálních kvadrantech při srovnání s normativní databází (obr. 4).
Obr. 4.: OCT vyšetření peripapilární vrstvy nervových vláken nalezeno ztluštění v dolních temporálních kvadrantech při srovnání s normativní databází
Ve druhé rodině byla LHON diagnostikována u pacienta r. n. 1979. V roce 1995 u něho došlo k progresivnímu poklesu vidění nejprve na levém a do dvou týdnů na pravém oku. Nyní je nejlepší zraková ostrost na oku pravém 30 cm prsty naturálně, na oku levém 6/36 slabě naturálně. Při biomikroskopickém vyšetření na obou očích byla zachycena bledá atrofická papila, více na pravém oku. Při perimetrickém vyšetření byl na pravém oku zjištěn absolutní skotom v horní a relativní v dolní polovině, na levém oku absolutní skotom s okrsky drobných relativních skotomů v centru. Kontrastní citlivost byla snížena 0,3 logKC binokulárně. OCT vyšetření prokázalo výrazné ztenčení peripapilární vrstvy nervových vláken (RNFL) prakticky ve všech kvadrantech a významné okrsky ztenčení vrstvy gangliových buněk sítnice. Vyšetření zrakových evokovaných potenciálů prokázalo oboustranně abnormní PR-VEP, prodloužení latence P100 a snížení amplitudy.
U čtyř pacientek a jednoho pacienta bylo při OCT vyšetření peripapilární vrstvy nervových vláken nalezeno ztluštění v dolních temporálních kvadrantech při srovnání s normativní databází.
Leberova hereditární atrofie zrakového nervu je v popředí vědeckého zájmu již více než dvě desetiletí. Jedná se o nejčastější dědičnou neuropatii zrakového nervu. (1) Prevalence tohoto onemocnění ve většině zemí není známa. V České republice podle dostupných informací byla stanovena diagnóza Leberovy hereditární atrofie zrakového nervu u více než 120 pacientů.
V atrofické fázi onemocnění nalezneme bilaterální, symetrické temporální nablednutí zrakových nervů, které často přechází do kompletní atrofie. (2, 3) Při provedení OCT vyšetření jsou v atrofické fázi LHON temporální vlákna RNFL nejvíce postižena, zatímco nazální vlákna jsou nejvíce ušetřena. (4, 5) OCT vyšetření v atrofické fázi onemocnění poukazuje na významné ztenčení vrstvy gangliových buněk sítnice. (5)
OCT vyšetření může prokázat selektivní ztluštění peripapilární vrstvy nervových vláken u klinicky asymptomatických jedinců s potvrzenou mutací mtDNA v rámci LHON, což je důkazem selektivní zranitelnosti papilomakulárního svazku u LHON. (6) Ztluštění bylo pozorováno zejména v horních, nazálních a dolních kvadrantech RNFL. (7) Je ovšem popisováno i ztluštění RNFL v temporálních kvadrantech. (9) Významné ztluštění vrstvy gangliových buněk sítnice u klinicky asymptomatických pacientů nebylo prokázáno. (9) Přechodné ztluštění peripapilární vrstvy nervových vláken u klinicky asymptomatických jedinců s potvrzenou mutací mtDNA v rámci LHON je vysvětlováno buď kompenzačními mechanismy (zvýšenou mitochondriální biogenezí), nebo axonální stázou předcházející dekompenzaci peripapilární vrstvy nervových vláken. (8)
Do nedávné doby byla léčba LHON velmi limitována. Nově je k dispozici první registrovaný lék pro léčbu LHON v ČR – Raxone (idebenon). Doporučená dávka je 900 mg/den. Léčba by měla být zahájena a probíhat pod dohledem lékaře se zkušenostmi s LHON. Idebenon může reaktivovat živé neaktivní retinální gangliové buňky a vést tak k obnově zraku u pacientů s LHON. Klinická bezpečnost a účinnost idebenonu vychází z dvojitě zaslepené randomizované placebem kontrolované studie RHODOS (Rescue of Hereditary Optic Disease Outpatient Study) a EAP studie (Expanded Access Program).
Přehled literatury
