Léčba refrakterního HER2-pozitivního mCRC kombinací trifluridin/tipiracil + bevacizumab u mladého pacienta – kazuistika

Anamnéza

Pacient ve věku 43 let vyhledal lékaře kvůli 3 měsíce trvajícím bolestem břicha, průjmu s příměsí hlenu a krve a úbytku hmotnosti 20 kg. Návštěvu lékaře odkládal z důvodu péče o manželku v rizikovém těhotenství. Pracoval jako řidič, byl nekuřák a abstinent. V rodinné anamnéze neměl onkologická onemocnění.

Zobrazovací vyšetření

V srpnu 2022 podstoupil kolonoskopii, při které byl zjištěn stenozující nádor oblasti rektosigmoidea neprostupný pro kolonoskop. Vstupní CT vyšetření prokázalo rozsáhlou infiltraci rekta a sigmoidea, měkkých tkání pánve a menší infiltráty subhepaticky. Lymfadenopatie byla pozorována v mediastinu, retroperitoneu a pánvi. MRI vyšetření pánve potvrdilo rozsáhlé tumorózní zesílení stěny celého rekta a aborálního sigmoidea až na 15 mm v celkové délce 270 mm. Bylo patrné prorůstání nádoru přes lamina muscularis propria. Nádor byl klasifikován jako cT4bN2M1.

Histologické vyšetření

Histologicky byl nádor hodnocen jako středně diferencovaný invazivně rostoucí adenokarcinom tlustého střeva. Imunohistochemicky se jednalo o nález bez defektu proteinů MMR, NTRK-negativní, HER2-pozitivní. Pozitivita HER2 je u CRC spojená s významně horší prognózou. V nádoru se neprokázala mutace onkogenů KRAS v kodonech 12, 13, 59, 61, 117, 146 a NRAS v kodonech 12, 13, 59, 61, 117, 146. Nebyla prokázána ani mutace v onkogenu BRAF.

Iniciální terapie

Léčba byla zahájena v září 2022 chirurgickým výkonem, při němž došlo k založení derivační sigmoideostomie.

Následně byla nasazena systémová léčba 1. linie kombinací anti-EGFR cílené protilátky panitumumabu a chemoterapeutického režimu FOLFOX (5-fluorouracil, oxaliplatina, leukovorin). Po půlroce takto nastavené terapie byla konstatována parciální remise s významnou regresí primárního nádoru i metastáz v lymfatických uzlinách a metabolická kompletní remise dle nálezu na pozitronové emisní tomografii/výpočetní tomografii s podáním ¹⁸F‑fluorodeoxyglukózy (FDG-PET/CT). Efekt léčby trval více než 12 měsíců. Dle doporučení multidisciplinárního týmu, který zajišťoval péči o pacienta, pokračovala systémová terapie.

Léčba 2. a 3. linie

Po 12 měsících terapie byla zjištěna progrese onemocnění s nově vzniklými jaterními metastázami. Byla zahájena 2. linie léčby kombinací režimu FOLFIRI (5-fluorouracil, leukovorin, irinotekan) s anti-VEGF protilátkou bevacizumabem, s dobou přežití bez progrese (PFS) 7 měsíců.

V srpnu 2024 byla zjištěna progrese metastáz v játrech, lymfadenopatie v dutině břišní a metastázy u musculus levator ani vpravo. Terapie pokračovala 3. linií − kombinací trifluridin/tipiracilu (35 mg/m²) s bevacizumabem. Pacient tuto léčbu snášel velmi dobře, jeho klinický stav byl bez alterace a výkonnostní stav (PS) dle ECOG 0. Zvládal péči o malou dceru a věnoval se rodině.

Po 7 měsících se stav zhoršil, vznikla hydronefróza vpravo (útlak nádorem) a CT vyšetření prokázalo progresi jaterních metastáz i metastáz v lymfatických uzlinách. S ohledem na skóre HER2 3+ je potřeba zvážit další možnosti terapie – duální anti-HER2 inhibici nebo fruchintinib.

Shrnutí a závěr

Prezentovaná kazuistika potvrzuje zjištění ze studie SUNLIGHT, že kombinace trifluridin/tipiracilu s bevacizumabem prodlužuje přežití pacientů s mCRC po selhání nejvýše 1–2 linií předchozí léčby v porovnání se samotným trifluridin/tipiracilem. Kombinovaná léčba vedla v této studii ke snížení relativního rizika úmrtí o 39 % a relativního rizika úmrtí nebo progrese onemocnění o 56 %, aniž by zvýšila riziko závažných nežádoucích účinků. Pacienti si při této terapii zachovávají dobrou kvalitu života. U popsaného případu se navíc jednalo o nádor s pozitivitou HER2, což je spojeno s horší prognózou.

Kombinace trifluridin/tipiracil + bevacizumab by proto měla být u většiny nemocných s mCRC preferovanou modalitou ve 3. linii léčby. 

(pak)

Zdroj: Bencsiková B. Léčba refrakterního onemocnění trifluridin/tipiracilem a bevacizumabem u mladého pacienta s HER2-pozitivním metastazujícím kolorektálním karcinomem – kazuistika. Onkologická revue 2025; 12 (2).

SPC přípravku Lonsurf ke stažení ZDE.