Následující sdělení má za cíl představit model perioperační analgezie, který se používá na Klinice úrazové chirurgie SZU a UNB v Bratislavě, a prezentovat kazuistiku pacientky s atypickou akutní bolestí.
Následující sdělení má za cíl představit model perioperační analgezie, který se používá na Klinice úrazové chirurgie SZU a UNB v Bratislavě, a prezentovat kazuistiku pacientky s atypickou akutní bolestí.
V léčbě akutní pooperační bolesti mají nezastupitelné místo silné opiáty. Všechny tyto opiáty mají podobné žádoucí, ale i nežádoucí účinky: sedaci, dysforii, nauzeu, vomitus, kardiodepresivní účinky, obstipaci a svědění; u hraničních pacientů, zejména starých a polymorbidních, se tyto účinky mohou ještě znásobit. Otázkou tedy je, zda umíme silné opiáty používat v dostatečné koncentraci v běžných podmínkách nemocniční péče. Z vlastních zkušeností si troufám tvrdit, že pravděpodobně ne.
V roce 2010 profesor Hans Gombotz zrealizoval v Rakousku v podstatě první studii s použitím Neodolpasse jakožto pooperačního analgetika. Do této studie zahrnul 120 pacientů po unilaterální náhradě kyčelního kloubu. Všichni dostávali pacientem řízenou analgezii s morfinem, jenž byl aplikován přes pumpu, a když pocítili bolest, mohli si aplikovat určitou dávku. Polovina pacientů kromě toho také dostávala Neodolpasse, druhá polovina placebo. U skupiny pacientů, kteří užívali Neodolpasse, byl pozorován pokles spotřeby morfinu průměrně o 30 %. Pacienti bez Neodolpasse dostali průměrně 55 mg morfinu za 24 hodin, tedy téměř 6 ampulí; otázkou je, zda byste si troufli podat takovou dávku morfinu na běžném oddělení.
Jak jsme Neodolpasse začali používat u nás v rámci pooperační analgezie? Provedli jsme vlastní lokální studii v létě minulého roku a zařadili jsme Neodolpasse do analgetického protokolu pro všechny větší ortopedické výkony, do kterých jsme zahrnuli totální endoprotézu (TEP) kyčle, kolene, ramene, stabilizační operace páteře, stejně tak plastiky vazů kolene. Celkem šlo o 35 pacientů. Sledovali jsme míru bolesti dle VAS (vizuální analogové škály) v rozmezí od 0 do 10, a to před podáním a přibližně 2–3 hodiny po podání infuze Neodolpasse. Hodnotili jsme bolest v klidu a při pohybu, celkovou spokojenost pacienta s perioperační analgezií a také množství podané rescue analgezie na vyžádání pacienta.
Standardní analgetický protokol u nás vypadá tak, že u pacienta, který má obrazně řečeno výkon „pod úrovní pupku“ (tedy TEP kyčelního či kolenního kloubu), se předoperačně zahájí epidurální analgezie kontinuálně perfuzorem v uvedené koncentraci lokálního anestetika bez přidání opiátu, protože se snažíme předejít následnému cévkování pacienta, retenci moči a také některým nežádoucím účinkům. Případně se aplikuje regionální anestezie či analgezie podle typu výkonu.
Vždy se používají i systémová analgetika, pravidelně Perfalgan à 6 hodin, v případě kontraindikací Novalgin à 6 hodin a nesteroidní antiflogistika – buď Ketonal, nebo Almiral à 12 hodin. Opiáty slabé (tramadol) nebo silné. Ketonal či Almiral jsme nahradili infuzí Neodolpasse s tím, že první pooperační den jsme podávali dvě dávky à 12 hodin a druhý a třetí pooperační den jednu dávku Neodolpasse à 24 hodin. Nesteroidní antiflogistikum bylo v podstatě nahrazeno preparátem Neodolpasse. Jedná se o dvousložkový lék: diklofenak jako nesteroidní antiflogistikum a orfenadrin jako myorelaxancium s dlouhou dobou účinku a se specifickým účinkem na svaly s patologickým tonusem. Jedna infuze Neodolpasse byla aplikována vždy po dobu 60–90 minut, abychom se vyhnuli hypotenzi pacienta. Sledovali jsme tedy bolest před podáním a 2–3 hodiny po podání, v klidu a při pohybu, dožádání rescue analgezie a celkovou spokojenost pacientů.
Z prvních 35 pacientů jich 20 mělo zavedenou nějakou formu regionální analgezie. Je logické, že tito pacienti už před samotným zavedením Neodolpasse měli nízké hodnoty na VAS škále bolesti (průměrně 3), které ale i tak po podání Neodolpasse poklesly (v průměru na 1). U většiny pacientů jsme si to vysvětlovali tím, že pooperační bolest se neprojevovala jen v samotném místě operace, ale častokrát byla způsobená i vynucenou polohou pacienta – dlouhým ležením v nepohodlné poloze. V takovém případě Neodolpasse zabral i na struktury, které nebylo možné ovlivnit regionální analgezií. Co se týče bolesti v pohybu, byla vyšší, a to i před podáním i po podání infuze Neodolpasse.
Druhou skupinu tvořilo 15 pacientů bez podání regionální analgezie. Všichni prodělali plastiky zkříženého vazu nebo operace ramene a nebyly jim podány silné opiáty. VAS skóre bolesti před podáním Neodolpasse bylo vyšší (v průměru 7), s poklesem po podání (průměrně na 3); rozdíl tedy činil 4 stupně, což je velmi výrazný výsledek. V pohybu byla bolest větší; po podání infuze také poklesla, ale jen o 3 stupně.
Účinek Neodolpasse v léčbě akutní bolesti po větších ortopedických operacích byl tedy vyhodnocen jako velmi dobrý; s lepším efektem při dobře fungujících ostatních analgetických postupech. Jako velmi pozitivní byl hodnocen i efekt mimo operační pole, tedy na bolesti zad. U pacientů, u nichž byla uskutečněna stabilizační operace zad, došlo k ulehčení vykašlávání a toaletě dýchacích cest.
40letá žena navštěvovala algeziologickou ambulanci, byla též pacientkou traumatologickou. V červnu 2015 zakopla a spadla na levý bok, po 6 dnech neustupujících bolestí jí byla diagnostikovaná zlomenina levého femuru. 7 dní po úrazu byla provedena osteosyntéza dlahou Targon.
V listopadu 2015 byla tato pacientka opět přijata k hospitalizaci kvůli zvýraznění bolesti v levém stehně. CT potvrdil posun šroubů, podle rtg. byla linie zlomeniny nepřemostěná, zlomenina se nehojila. Léčba proběhla extrakcí osteosyntetického materiálu a reosteosyntézou. Pacientka v pooperačním období rehabilitovala a odlehčovala končetinu berlemi.
V lednu 2016 se objevily 3 dny trvající bolesti v oblasti spodní části pravého žeberního oblouku, jež nesouvisely s jídlem. Výrazné byly při chůzi s francouzskými holemi, zejména při pravostranné lateroflexi. Bolesti hodnotila jako kruté, pichlavé, bez vyzařování, na VAS škále bolesti udávala hodnotu 9. Ultrazvukové vyšetření břicha, rtg. hrudníku i laboratorní výsledky byly negativní. Pacientka byla odeslána k vyšetřené Th páteře magnetickou rezonancí Th páteře, bez nálezu patologie v oblasti přechodu Th-L. Neurologické vyšetření nezjistilo radikulární symptomatologii. Na analgetika (Almiral, Novalgin, Paralen, Ketodal a další) pacientka nereagovala, podání bylo bez efektu, na tramadol byla alergická. Následně byl zkoušen dihydrokodein v různých koncentracích, opět bez efektu na bolest, navíc s nežádoucím účinkem – výraznou nauzeou. Diagnózu jsme uzavřeli jako akutní somatickou nociceptivní bolest, pravděpodobně při změně statodynamiky a nesprávném zatěžování páteře.
Byla provedena diagnostická paravertebrální blokáda, v oblasti Th8 aplikováno dostatečné množství lokálního anestetika s předpokladem, že parciálně zasáhne rovněž inervaci musculus latissimus dorsi i některé odstupy břišních svalů. Efekt byl dobrý, ale krátkodobý. Pacientce tedy byla nabídnuta léčba pomocí Neodolpasse, kterou absolvovala celkem 8× v průběhu 8 dní. Během první tří dnů účinek trval cca 6 hodin, nemocná popisovala snížení bolesti na VAS škále z 9 na 4. Při postupném prodlužování účinku na konci léčby se již nebudila kvůli noční bolesti a udávala hodnotu bolesti dle VAS 3. Momentálně čeká na další operaci – totální endoprotézu kyčle.
Neodolpasse je roztok bez nutnosti přípravy ad hoc. Prokazatelně snižuje nároky na opioidní analgetika, což je dokázáno jak studiemi, tak i běžnou praxí. Někdy je dokonce možné se použití opioidů zcela vyhnout, hlavně při výkonech a onemocněních s přítomnou patologií svalového spasmu (plastiky vazů kolene, operace ramene). Diklofenak můžeme stále považovat za velmi bezpečné nesteroidní antiflogistikum při jeho krátkodobém používání a při respektování kontraindikací. Je vhodný v kombinaci s jinými analgetiky: paracetamolem, metamizolem, slabými i silnými opiáty v rámci multimodální analgezie. Díky své centrální složce funguje i tam, kde samostatná nesteroidní antiflogistika nikoliv.
Kromě již dávno známých indikací, jakými jsou léčba akutních bolestí spojených se zánětem, spasmus kosterního svalstva, vertebrogenní algický syndrom a bolesti při revmatických onemocněních, se Neodolpasse ukazuje jako velmi účinný při léčbě pooperačních bolestí.
MUDr. Jana Morávková
Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny SZU a UNB, Algeziologická ambulance UNB
Nemocnica akademika Ladislava Dérera, Bratislava
