Nedostatečná analgetická terapie v pooperačním období: prevalence, následky a prevence

Úvod

Chirurgické obory a anesteziologie patří mezi stěžejní služby zdravotní péče, které snižují riziko úmrtí a invalidity u milionů lidí po celém světě. Chirurgické výkony jsou však často spojeny s potenciálním poškozením pacienta v důsledku bolesti v průběhu výkonu a po něm. Nedostatečná terapie bolesti v pooperačním období je navzdory pokrokům v porozumění mechanismům bolesti a přístupu k léčbě bolesti stále častým jevem.

Prevalence pooperační bolesti

Podle US Institute of Medicine hlásí 80 % pacientů podstupujících chirurgický výkon pooperační bolest, přičemž u 88 % z nich se jedná o bolesti střední, závažné a extrémní intenzity. Akutní bolest je přitom hlášena pacienty po výkonech na měkkých i tvrdých tkáních navzdory analgetické terapii v pooperačním období. Z výsledků prospektivní německé kohortové studie, která zahrnovala 50 523 pacientů s 179 typy operací, vyplývá, že první den po operaci se nejintenzivnější bolest objevuje při porodnických a ortopedických/traumatologických výkonech. Skóre bolesti však bylo vysoké i po menších výkonech v podobě apendektomie, cholecystektomie či tonzilektomie.

V systematickém přehledu literatury, do kterého byly shromážděny výsledky 165 studií o akutní bolesti po velkých operačních výkonech, se v prvních 24 hodinách objevuje bolest středně závažné intenzity u 30 % pacientů a bolest závažné intenzity u 11 % pacientů.

Komplikace nedostatečně kontrolované pooperační bolesti

Nedostatečná analgetická terapie je spojena s negativními účinky na psychické i fyzické funkce. Tyto změny se mohou projevit v různých orgánových systémech, například v kardiovaskulárním systému (koronární ischemie, infarkt myokardu), pulmonálním systému (hypoventilace, infekce dýchacích cest), gastrointestinálním systému (snížená motilita střev, ileus, nauzea, vomitus) a renálním systému (urinární retence, oligurie) a může jimi být negativně ovlivněn imunitní systém, koagulace a hojení ran.

Neléčená akutní bolest také může vyústit v rozvoj chronické bolesti, jejíž prevalence se pohybuje v rozmezí 10–60 %. Velký rozptyl je pravděpodobně způsoben absencí standardizované definice této komplikace. Mezi další komplikace patří snížená kvalita života, delší doba zotavení, prolongované užívání opioidů a s nimi spojené nežádoucí účinky, ale také zvýšení nákladů na léčbu.

Současné a budoucí možnosti prevence pooperační bolesti

Lokální a regionální anestezie se často používá během operace jako adjuvantní terapie k tlumení akutní bolesti a snížení spotřeby analgetik. Účinnost lokálních anestetik v prevenci a terapii chronických bolestí a dalších parametrech hodnotilo pouze limitované množství studií, jejichž data lze zatím interpretovat pouze s opatrností.

Neopioidní analgetika v podobě nesteroidních antiflogistik nedosáhly ve 3 prospektivních studiích signifikantní redukce perzistentní bolesti po chirurgickém výkonu. Slibné výsledky přinášejí některá antidepresiva, konkrétně venlafaxin, duloxetin či escitalopram, jež ve studiích prokázala účinnost v podobě redukce incidence a intenzity bolesti a rovněž zlepšení kvality života v období 6 měsíců po operačním výkonu.

V současné době jsou také ve vývoji 3 nové opioidy s novým mechanismem účinku. Jedná se o selektivního agonistu μ-opioidních receptorů PZM21, dále o modulátor μ-opioidních receptorů oliceridin a nakonec o agonistu μ-opioidních receptorů a antagonistu receptorů δ mitragynin pseudoindoxyl. Tyto nové léčivé látky si zachovávají silnou analgetickou účinnost konvenčních opioidů a současně mají méně nežádoucích účinků, například v podobě respirační deprese či konstipace.

Multimodální přístup k léčbě bolesti využívá kombinace analgetik s cílem zachovat analgetickou účinnost a snížit nežádoucí účinky a spotřebu opioidů. Tento přístup je široce akceptovaný a využívaný, bohužel ale není k dispozici dostatek výzkumů, který by zhodnotily jeho účinnost. Mezi multimodální analgetika lze zařadit například kombinaci diklofenaku a orfenadrinu. Orfenadrin je antagonista muskarinových a acetylcholinových receptorů, antagonista histaminových receptorů H₁ a současně blokátor sodíkových kanálů. Tento vícenásobný mechanismus účinku pravděpodobně stojí za dlouhodobým spazmolytickým a analgetickým účinkem, který vede k tlumení nociceptivní a neuropatické bolesti.

(holi)

Zdroje:
1. Gan T. J. Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and prevention. J Pain Res 2017 Sep 25; 10 : 2287–2298, doi: 10.2147/JPR.S144066.
2. SPC Neodolpasse. Dostupné na: www.sukl.cz.