Multimodální terapie jako trend léčby pooperační bolesti

Některé operační výkony často provázejí chronické pooperační bolestivé syndromy, zejména se jedná o amputace (až v 85 % případů), mastektomii (ve 20−50 %) či bypass koronární arterie (ve 30−50 %). Na jejich rozvoj má vliv mnoho faktorů, jež ovlivnit nelze (bolest přítomná již před operací, mladý věk, depresivní symptomy), ale jedním z nejdůležitějších −⁠ a ten ovlivnit lze −⁠ je pooperační bolest, kterou musí pacient snést.

Zásadní význam komunikace pro dostatečnou léčbu bolesti 

Ke zvládání bolesti byly sestaveny četné guidelines. Jejich základní součástí je vždy způsob zjišťování, zda je bolest přítomná a jak je silná. Ať už je použita kterákoli z nabízených škál (vizuální analogová škála, desetistupňová škála, vizuální škály s použitím obličejů, které jsou výhodné u pacientů s kognitivním deficitem apod.), základem je adekvátní komunikace s pacientem. Lékaři však často dávají přednost otevřeným otázkám jako „Jak se vám dnes daří?“ a někteří pacienti považují bolest za projev slabosti. To může spolu s dalšími faktory vést k nedostatečnému léčení bolesti. Je tedy třeba se cíleně ptát na intenzitu bolesti a projevovat zájem a vstřícnost. V případě, že je pooperační bolest nevyhnutelná, musí být pacient ujištěn, že je mu poskytována adekvátní péče; velkou roli zde může sehrát i psychologická podpora.

Důležitá je rovněž edukace. Někteří pacienti, a to i velmi vzdělaní lidé, nevědí, co mají po operaci očekávat. Je proto vhodné je informovat, jakou bolest mohou po výkonu cítit, jaký může mít charakter, jak dlouho bude trvat, co jim poskytne úlevu. Je však otázkou, zda je vhodné zavádět systém „pacientem řízené analgezie“, protože laik málokdy umí racionálně dávkovat opiáty. Často dochází k přecenění či podcenění jejich nežádoucích účinků.

Benefity multimodální terapie pooperační bolesti 

K dispozici je řada nefarmakologických postupů pomáhajících snižovat pooperační bolest. Jedním z nich je odvedení pozornosti (hudbou, televizí), dále lze využít chlazení či teplo, masáže a další.

Léčba silné bolesti je složitá a vyžaduje multimodální přístup. Skutečná multimodální terapie zahrnuje nejen léčiva z různých farmakologických skupin, ale cíleně zasahuje více mechanismů vzniku a přenosu bolesti. Dobře nastavená multimodální terapie navíc přináší benefit, který spočívá v synergii jednotlivých složek. Jedině tak je možné dosáhnout kvalitního výsledku bez nežádoucích účinků, které by nutně nastaly při monoterapii, pokud by byla použita například vysoká dávka opiátu.

Metaanalýza sestavená z 52 randomizovaných klinických studií (n = 4893 dospělých) ukázala, že multimodální analgezie v pooperační péči je spojená s 15−55% redukcí spotřeby opioidů, 15−25% redukcí výskytu nežádoucích účinků opioidů a o 10−15 % nižším skóre bolesti na vizuální analogové škále.

I přes široké spektrum dostupných analgetik je u části pacientů zejména pooperační bolest léčena nedostatečně. U pacientů po operacích je proto nutné se na přítomnost bolesti a její intenzitu cíleně ptát. V její léčbě je pak nejlépe využít multimodální přístup, díky kterému je možné použít nižší dávky jednotlivých analgetik a tím snížit výskyt jejich nežádoucích účinků. 

(pez)

Zdroj: Kuusniemi K., Pöyhiä R. Present-day challenges and future solutions in postoperative pain management: results from PainForum 2014. J Pain Res 2016 Feb 3; 9 : 25−36; doi: 10.2147/JPR.S92502.