Nádorová bolest je komplexní problém, který zahrnuje složku nociceptivní i neuropatickou, často se přidává i bolest jiného neonkologického typu (např. přidružená k ICHS či při degenerativních chorobách). Projevy jsou značně subjektivní. Dojde-li k náhlému krátkodobému zesílení potíží, mluvíme o průlomové bolesti, kterou kompenzujeme krátkodobými analgetiky s rychlým nástupem účinku.
Průlomová bolest (PB) je popisována jako přechodné zhoršení jinak stabilní a kompenzované chronické bolesti. Typický je poměrně rychlý nástup, silná intenzita (průměrně větší nad chronickou bolestí o 2 stupně dle vizuální analogové škály [VAS]) a relativně krátké trvání (10–60 minut). Frekvence se velmi liší, od několika atak týdně po několik denně. Základem jejího managementu je optimalizace analgetické léčby chronické bolesti a vhodně přidaná záchranná (rescue) medikace.
Zásadní při volbě vhodného analgetika na PB je co nejkratší nástup účinku i doba jeho trvání. Dle metodických pokynů pro farmakoterapii bolesti z roku 2016 je odbornými společnostmi doporučen jako lék volby rychle působící transmukózní fentanyl (TMF).
Fentanyl je μ-opioidní agonista 90−100× silnější než morfin. Nežádoucími účinky se podobá ostatním opioidům, ale celkově dobrý bezpečnostní profil z něj dělá léčivo vhodné i pro pacienty polymorbidní, s poruchami ledvin nebo jater. Nástup účinku TMF je po 7−10 minutách (plně do 30 minut) a přetrvává asi 4 hodiny. Při více než 4 atakách PB denně je vhodné upravit základní analgetickou medikaci. Díky vysoké lipofilitě se fentanyl snadno vstřebává bukální či nazální sliznicí, čímž se eliminuje first-pass efekt při průchodu játry.
V České republice je TMF k dispozici ve formě nazálního spreje, efervescentních tablet k bukální aplikaci, sublingválních tablet a tenkého filmu pro bukální aplikaci. Bukální tablety (Effentora) mají oproti ostatním formám vyšší biologickou dostupnost (65 vs. 47 %) i transmukózní absorpci (48 vs. 22 %). Výhodou efervescentní formy je přímá kontrola uvolňování pacientem; nedochází tak k předčasnému spolknutí tablety, což by snížilo dostupnost dávky.
Častou chybou v léčbě PB je používání slabých analgetik (paracetamol, metamizol, diklofenak) nebo kombinace paracetamolu s kodeinem či tramadolem. Jejich pomalý nástup účinku a stropový efekt zpravidla vedou k překračování bezpečných dávek a zvýraznění nežádoucích účinků.
Pro lepší porozumění ze strany lékaře je dobré, vede-li si pacient o svých bolestech záznamy, zahrnující také PB – intenzitu bolesti na škále VAS, její frekvenci, dobu trvání a průběh. Na základě takových informací pak lékař může zvolit např. kombinaci dvou sil záchranné medikace a pacient, kterému je dobře vysvětlen postup, si sám vytitruje jednotlivé dávky. Při dobré spolupráci se osvědčilo vybavit pacienty záchrannou medikací preventivně. Je-li předpoklad výskytu PB, může TMF správně edukovanému pacientovi včas pomoci a předejít dekompenzaci intenzity nebo frekvence PB.
PB představují omezení v oblasti fyzické (omezení hybnosti), psychické (úzkosti) i společenské a výrazně přispívají ke zhoršení celkového výkonnostního stavu. To omezuje i dostupnost systémové onkologické léčby. Správné zvládnutí PB tak zlepšuje nejen kvalitu života, ale i celkovou odpověď na protinádorovou terapii. Pacientovi je díky tomu umožněn návrat k běžným činnostem a je často možné i postupně snižovat dávky záchranné medikace, eventuálně ji zcela vysadit. Přesto je třeba neopomíjet kladný psychologický efekt, má-li pacient léky i nadále k dispozici „pro jistotu“. Kvalitní komplexní management bolesti má pro celkové přežití a zdravotní stav pacienta zásadní přínos.
(mir)
Zdroj: Holubec L. Effentora jako záchranná medikace v léčbě průlomové bolesti – klinická kazuistika. Aktuální témata v onkologii očima českých lékařů
