Průlomová bolest je specifickým typem onkologické bolesti. Její prevalence činí v době diagnózy 30–40 %, v době léčby 50–70 % a v terminální fázi nemoci dosahuje až 70–80 %. Terapie průlomové bolesti však bývá nedostatečná, častým důvodem je nezřídka pozdní nástup účinku per os podávaných analgetik. Kazuistika pacientky s metastatickým karcinomem pankreatu popisuje úspěšné zvládnutí průlomové bolesti fentanylem ve formě bukálních tablet.
Průlomová bolest je definována jako přechodné vzplanutí intenzivní bolesti, které přichází spontánně nebo je vyvoláno působením specifického předvídatelného či nepředvídatelného faktoru i přes relativní stabilitu kontroly bolesti. Pro průlomovou bolest je typická vysoká intenzita, krátká doba trvání a kolísavá četnost výskytu. Více než polovina případů trvá do 30 minut, přičemž maxima intenzity u více než poloviny jedinců dosahuje do 15 minut od vzniku. Častým důvodem neadekvátní terapie průlomové bolesti je tak pomalý nástup účinku „klasických“ perorálních opioidních analgetik.
Fentanyl je superpotentní agonista μ-opioidních receptorů, je asi 100× účinnější než morfin a má kratší dobu účinku. Kromě parenterální formy jej lze podat například i bukálně. Klinický účinek po bukálním podání nastupuje za 6–15 minut a přetrvává přibližně 3 hodiny. Bukální fentanyl je svými vlastnostmi vhodnou a efektivní volbou v terapii průlomových bolestí, což dokládá i následující kazuistika pacientky s metastatickým karcinomem pankreatu.
Prezentujeme případ 73leté ženy s invazivním duktálním karcinomem těla a kaudy pankreatu prorůstajícího do truncus coealicus, s metatastickým postižením jater. Staging onemocnění byl klasifikován T4NxM1. Délka trvání nemoci činila 6 měsíců a pacientka byla vzhledem k jejímu rozsahu indikována k paliativní analgetické a antiemetické terapii. Pokud jde o lékovou anamnézu, užívala pouze potravinový doplněk na posílení imunity, anamnesticky udávala arteriální hypertenzi, chronickou gastritidu, nefrolitiázu vlevo a alergickou reakci na jodovou kontrastní látku.
Pacientka popisovala trvalé bolesti vyzařující do oblasti bederní páteře (skóre 4 dle vizuální analogové škály − VAS), které se zhoršovaly po jídle a přesouvaly se do oblasti podbřišku s iradiací do zad (VAS 7–8). Předtím, než se dostavila do algeziologické ambulance, užívala transdermálně aplikovaný fentanyl v dávce 50 μg/hod, proti nevolnosti 3 kapky haloperidolu 3× denně a při průlomové bolesti 20 mg morfinu v dávce 1/2 až 1 tbl. Při užití morfinu ve formě tablet však částečnou úlevu pociťovala až za 50–70 minut a současně se cítila následujících 7 hodin malátná, někdy trpěla i poruchami paměti.
V následné léčbě byl vysazen morfin, na průlomovou bolest začala pacientka užívat silný, rychle působící fentanyl v bukálních tabletách (Effentora) v dávce 100 μg; postupnou titrací byla dávka navýšena až na 300 μg. Po změně medikace udávala rychlý nástup účinku léku a zlepšení analgetického efektu. Vedle potlačení průlomové bolesti si pochvalovala také zmírnění únavy a sedace a vyšší výkonnost. Současně došlo k redukci projevů obstipace a díky tomu mohla být vysazena silná laxativa.
(holi)
Zdroje:
1. Bejvančický Š., Bejvančická P. Léčba chronické a průlomové bolesti u nádorového onemocnění slinivky. Onkologie 2015; 9 (5): 248–250.
2. Svendsen K. B., Andersen S., Arnason S. et al. Breakthrough pain in malignant and non-malignant diseases: a review of prevalence, characteristics and mechanisms. Eur J Pain 2005; 9 (2): 195−206.
3. Caraceni A., Portenoy R. K. An international survey of cancer pain characteristics and syndromes. IASP Task Force on Cancer Pain. International Association for the Study of Pain. Pain 1999; 82: 263−274.
