Bolest je jedním z nejčastějších symptomů maligního onemocnění. Terapie nádorové bolesti se obecně řídí třístupňovým žebříčkem Světové zdravotnické organizace (WHO). Letos publikovaný systematický přehled literatury se zabývá analgetiky III. stupně žebříčku ve formě transdermálních náplastí, konkrétně opioidy buprenorfinem a fentanylem.
Bolest je jedním z nejčastějších symptomů maligního onemocnění. Odhaduje se, že zkušenost s nádorovou bolestí má 59 % pacientů podstupujících onkologickou terapii, přičemž prevalence bolesti je ještě vyšší u pacientů s pokročilým onemocněním. Bolest přitom může být způsobena nejen samotným onemocněním, ale také onkologickou terapií. Terapie bolesti je tak spolu s pravidelným hodnocením její intenzity základem onkologické péče.
Terapie bolesti je obecně založena na třístupňovém analgetickém žebříčku WHO. Nicméně recentní guidelines, vytvořené Evropskou asociací paliativní péče (EAPC) a Evropskou společností klinické onkologie (ESMO), doporučují podávání nízkých dávek silných opioidů jako alternativu ke slabým opioidům v dosažení lepší analgezie a tolerance. Cíle terapie bolesti zahrnují optimalizaci analgezie a aktivit každodenního života, minimalizaci nežádoucích účinků a vyhnutí se abnormálnímu užívání léků.
Podle guidelines je doporučeno podávání orálních či transdermálních analgetik, která zahrnují dlouhodobě působící látky nebo léky s prodlouženým uvolňováním s případnými záchrannými dávkami. K zajištění adekvátní analgezie by měl být zvolen co nejbezpečnější, nejjednodušší a nejméně invazivní způsob. Buprenorfin a fentanyl jsou dva silné opioidy dostupné pro terapii nádorových bolestí.
Buprenorfin je semisyntetický parciální agonista opioidních receptorů µ a antagonista opioidních receptorů κ a δ. Fentanyl je syntetický vysoce liposolubilní agonista opioidních receptorů µ. V kontrastu s buprenorfinem vykazuje rychlejší kinetiku na receptorech ve smyslu asociace/disociace. Transdermální náplast buprenorfinu je k dostání ve 3–4denní formě nebo 7denní formě, transdermální náplast fentanylu je dostupná ve formě 3denní náplasti. Transdermální forma podávání opioidů umožňuje konzistentní dlouhotrvající úlevu od bolesti s kontinuálním uvolňováním opioidu po dobu 72–168 hodin.
Cílem prezentované práce bylo získání dodatečných údajů pro onkology a specialisty v léčbě bolesti týkající se transdermální formy buprenorfinu a fentanylu. Autoři systematicky prozkoumali dostupná data pro 3–4denní náplasti s buprenorfinem a 3denní náplasti s fentanylem. V důsledku nedostatku studií, které přímo srovnávají transdermální fentanyl a buprenorfin, jsou data porovnávající tyto léky s dalšími opioidy III. stupně žebříčku WHO také zahrnuta do přehledu.
Byly využity databáze PubMed, Embase a Cochrane library. Do přehledu bylo zahrnuto celkem 6 studií porovnávajících buprenorfin a fentanyl v transdermální formě a 11 studií porovnávajících transdermální buprenorfin a/nebo transdermální fentanyl s ostatními analgetiky. Studie se zabývaly spotřebou látek, jejich efektivitou (tedy mírou analgezie) a bezpečností, dále kvalitou života pacientů nebo pocitem satisfakce.
Analgetický efekt buprenorfinu a fentanylu byl hodnocen v 8 prospektivních a 3 retrospektivních studiích. Přímé srovnání obsahovaly celkem 3 studie, ostatní porovnávaly jejich účinnost s dalšími analgetiky. Většinou se jednalo o krátkodobé studie s dobou sledování ≤ 3 měsíce. Výjimkou byly 2 retrospektivní studie hodnotící terapii po dobu téměř 1 roku.
Buprenorfin byl podle výsledků jedné z prospektivních studií stejně efektivní v terapii bolesti střední až závažné intenzity u nemocných s poruchou renálních funkcí jako fentanyl u pacientů bez poruchy renálních funkcí. Medián číselné hodnoty bolesti při vstupu do studie činil u obou skupin 8 (95% interval spolehlivosti [CI] 7,4–8,4). Pokles skóre v číselné stupnici hodnocení bolesti (NRS − Numerical Rating Scale) byl u obou opioidů signifikantní, konstantní a významně se mezi nimi nelišil. Průměrná dávka buprenorfinu se zvýšila o 48 % ve dnech 10–30 a o 26 % ve dnech 30–90. Průměrná dávka fentanylu se ve stejném období zvýšila o 34 %, respektive 38 %. Mezi terapeutickými skupinami nebyl statisticky signifikantní rozdíl v užívání záchranné medikace. V dalších studiích bylo pozorováno signifikantní častější navyšování průměrných předepsaných dávek v případě transdermálního fentanylu v porovnání s buprenorfinem.
V rámci studií přinášejících nepřímé srovnání byla účinnost buprenorfinu a fentanylu podobná při průměrné bolesti, přičemž při horších bolestech byl mírně účinnější buprenorfin. V případě buprenorfinu byla také pozorována menší potřeba střídání opioidů v důsledku nedostatečné účinnosti nebo rozvoje nežádoucích účinků v porovnání s fentanylem (8,6 vs. 20 %). Další 2 studie prokázaly signifikantní účinnost fentanylu v porovnání s morfinem, respektive v porovnání s morfinem a metadonem.
Studie zabývající se bezpečností prokázaly příznivý bezpečnostní profil fentanylu a buprenorfinu, a to včetně pacientů s narušenými renálními funkcemi při terapii buprenorfinem. V přímém srovnání byl výskyt nežádoucích účinků podobný, nejčastěji se jednalo o somnolenci, zmatenost, nauzeu, zvracení, obstipaci a pruritus.
Terapeutický přechod (rotace) mezi opioidy vedl ke zlepšení skóre bolesti, zejména u pacientů s předchozí neadekvátní kontrolou bolesti. Nebyly pozorovány žádné statisticky signifikantní rozdíly ve skóre bolesti při přechodu z transdermálního fentanylu na buprenorfin a naopak.
Studie hodnotící kvalitu života prokázaly stejnou nebo lepší kvalitu života při terapii fentanylem v porovnání s léčbou perorálním morfinem. Dvě studie porovnávající spokojenost s terapií fentanylem a morfinem prokázaly preferenci fentanylu ze strany pacientů.
Z výsledků systematického přehledu vyplývá, že terapie transdermálním buprenorfinem nebo fentanylem představuje účinnou a bezpečnou modalitu léčby nádorových bolestí. U buprenorfinu je pak výhodné podávání také u pacientů s poruchou renálních funkcí, kde není nutná redukce dávky.
(holi)
Zdroj: Ahn J. S., Lin J., Ogawa S. et al. Transdermal buprenorphine and fentanyl patches in cancer pain: a network systematic review. J Pain Res 2017 Aug 18; 10 : 1963–1972, doi: 10.2147/JPR.S140320.
