Recentně publikovaná prospektivní studie provedená ve 23 italských centrech ukázala, že průlomovou bolest u pacientů v pokročilém stadiu onemocnění mohou vyvolat běžné denní procedury v rámci péče, jako je polohování, osobní hygiena, přesun z lůžka na křeslo, katetrizace močového měchýře, ošetření proleženin nebo subkutánní podání léků. Autoři práce dále zjišťovali, jakým způsobem byla tato bolest řešena a zda byla její kontrola dostatečná a efektivní.
Cílem této průřezové studie bylo zhodnotit prevalenci průlomové bolesti u pacientů v paliativní péči vyprovokovanou 6 uvedenými každodenními procedurami. Zařazeni byli pacienti, kteří podstoupili alespoň 1 z uvedených procedur. Celkem bylo do výzkumu zahrnuto 1079 pacientů (50 % žen) průměrného věku 78 let, z nichž 96 % tvořili onkologičtí pacienti a zbývající 4 % pacienti s konečným stadiem selhání orgánu. Zhruba ve třetině případů šlo o ambulantně léčené pacienty. Intenzita bolesti byla hodnocena pomocí 10bodové numerické stupnice (NRS) před procedurou, během ní a po ní.
Průměrná základní míra bolesti dosahovala 0,98/10 na NRS. 63,7 % pacientů užívalo opioidy (nejčastěji transdermální fentanyl ve 24,7 % a perorální oxykodon ve 14,4 % případů). Alespoň 1 epizoda průlomové bolesti, která nebyla vyvolána uvedenými procedurami, se v posledních 24 hodinách před zařazením do studie objevila u 20,9 % nemocných. Tato průlomová bolest byla léčena u 81 % pacientů: ve 41,3 % p. o. morfinem s okamžitým uvolněním (IR), ve 23,2 % transmukózním fentanylem IR, v 9,2 % i. v. nebo s. c. morfinem a u zbývajících pacientů byla podána nesteroidní antirevmatika (NSAIDs).
Celková prevalence průlomové bolesti (s intenzitou ≥ 3/10) vyvolané běžnou denní procedurou činila 11,8 %. Průměrná intenzita této bolesti dosahovala 4,72/10 bodů na NRS. „Běžnou“ bolest při proceduře (s intenzitou > 0 a < 3/10) uvádělo 27,8 % pacientů a její průměrná intenzita dosahovala 1,95/10. Intenzita bolesti 10 minut před procedurou nesouvisela s intenzitou bolesti během procedury. Průměrná bolest před procedurou činila 0,63/10 a její významné zvýšení bylo zaznamenáno během všech procedur s následným významným poklesem po skončení procedury. Za nejbolestivější označili pacienti ošetření proleženin (viz tabulka).
Tabulka č. 1: Intenzita bolesti ve vztahu ke konkrétním procedurám
|
Procedura |
Počet pacientů s bolestí spojenou se zákrokem (%) |
Průměrná intenzita bolesti | ||||
|
Před procedurou |
Během procedury |
Hodnota p pro rozdíl |
Po proceduře |
Hodnota p pro rozdíl | ||
|
Polohování |
281 (26 %) |
0,64 |
1,49 |
< 0,0001 |
0,72 |
< 0,0001 |
|
Osobní hygiena |
176 (16,3 %) |
0,74 |
1,49 |
< 0,0001 |
0,67 |
< 0,0001 |
|
Přesun z postele na křeslo/vozík |
310 (28,7) |
0,64 |
1,44 |
< 0,0001 |
0,71 |
< 0,0001 |
|
Ošetření proleženin |
152 (14,1) |
0,64 |
1,70 |
= 0,003 |
0,64 |
= 0,086 |
|
Katetrizace močového měchýře |
29 (2,7) |
0,31 |
1,55 |
< 0,0001 |
0,86 |
< 0,0001 |
|
Subkutánní podání léků |
131 (12,2) |
0,23 |
0,79 |
< 0,0001 |
0,24 |
< 0,0001 |
Před procedurou dostalo analgetika ke zmírnění akutní bolesti jen 12,7 % pacientů, většinou v případě ošetření proleženin a osobní hygieny. Nejčastěji podaným lékem byl transmukózní fentanyl IR. Během procedury dostalo z důvodu náhle vzniklé bolesti analgetikum pouhé 1,7 % pacientů (18 z 1079 pacientů); jen ve 4 případech šlo o opioidy, ostatní pacienti dostali NSAID. Celkově mělo opioidy jako prevenci bolesti spojené s procedurou předepsáno 39,6 % pacientů, ovšem 78,6 % prohlásilo, že je neužívá. Jako důvody uváděli, že bolest není tak silná (52,8 %), že bolest lze snést, protože trvá jen několik minut (32,5 %), že analgetika mají nežádoucí účinky (3,9 %), že se bojí závislosti (3 %), že si nedokážou lék sami vzít (1,5 %) nebo že analgetika nejsou účinná (1,2 %).
Řada diagnostických, terapeutických nebo ošetřovatelských procedur v paliativní péči je spojena s predikovatelným vznikem průlomové bolesti nebo zhoršením bazální bolesti, a to i v případě, že pacienti užívají chronickou analgetickou léčbu opioidy. Vzhledem k tomu, že uvedené procedury jsou v paliativní péči prováděny velmi často, doporučují autoři této práce věnovat větší pozornost individualizované kontrole bolesti při jejich provádění.
(zza)
Zdroj: Magnani C., Giannarelli D., Casale G. Procedural pain in palliative care: is it breakthrough pain? A multicenter national prospective study to assess prevalence, intensity, and treatment of procedure-related pain in patients with advanced disease. Clin J Pain 2017 Aug; 33 (8): 707−714, doi: 10.1097/AJP.0000000000000450.
