Léčba bolesti neodmyslitelně patří k péči o onkologické pacienty a vyžaduje individuální přístup. Je důležitou součástí podpůrné terapie při onkologické léčbě i po jejím skončení. Opioidní analgetikum fentanyl s analgetickým a sedativním účinkem je dostupné v různých formách (sublingvální tablety, transdermální náplasti, nosní spreje, intravenózní forma). Jeho přínos v léčbě bolesti dokládá i následující kazuistika z Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc.
Pacientka ve věku 56 let s chronickou pankreatitidou, sekundárním diabetem mellitem a anamnézou opakované hluboké žilní trombózy, tč. bez antikoagulační terapie. V neurologické ambulanci byla opakovaně ošetřena kvůli bolestem hrudní páteře, několikrát absolvovala obstřiky s mezokainem. K jejím obtížím se následně přidaly problémy s chůzí, parestezie a bolesti šířící se z hrudní páteře do hrudní stěny a pod pravou lopatku. Terapie tramadolem byla bez efektu. Magnetická rezonance prokázala nález tumorózní expanze s kompresí durálního vaku a míchy šířící se laterálně a prorůstající do pravé plíce. Pacientka byla hospitalizována a kvůli rozvoji paraplegie byl proveden akutní neurochirurgický zákrok. Byla provedena laminektomie s exstirpací tumoru a fixací hrudních obratlů. Tumor hrudní stěny nebyl odstraněn. Histologické vyšetření potvrdilo rhabdomyosarkom.
Medikace zahájená při hospitalizaci na neurochirurgickém oddělení zahrnovala tramadol v dávce 50 mg 3× denně a piritramid intramuskulárně dle potřeby. Po přeložení na onkologickou kliniku pacientka přesto udávala klidové bolesti (dle VAS škály 4). Při pohybu dosahovala bolest hodnoty 10. Terapie bolesti zahrnovala následující:
Tato obtížná léčba bolesti byla impulzem ke změně strategie.
Pacientce byl podán fentanyl ve formě náplasti s řízeným uvolňováním. Dávka fentanylu odpovídající aktuální dávce oxykodonu byla nepatrně navýšena. Bolest ustoupila v den aplikace náplasti a nemocná udávala pouze mírné bolesti při pohybu (VAS 1–2), klidové bolesti neměla. Pacientka mohla být propuštěna do domácího léčení.
Po 3 dnech byla pacientka přijata k podání paliativní chemoterapie a během hospitalizace byla nadále bez bolesti. Po rehabilitaci udávala zhoršení bolesti, ta ovšem ustoupila po podání nesteroidního analgetika. Průjmy a nadýmání, které se u ní objevily po zahájení terapie fentanylem coby symptom exacerbace chronické pankreatitidy, se upravily po zahájení léčby perorálními pankreatickými enzymy.
Chemoterapii doxorubicinem v kombinaci s ifosfamidem zvládala pacientka bez obtíží. Žádné další navyšování dávek opioidních analgetik nebylo potřeba. Na bolest po rehabilitaci začala místo nesteroidních analgetik užívat sublingvální tablety s fentanylem, které jsou určené na průlomovou bolest.
Pacientka byla po chemoterapii propuštěna domů, kde měla zajištěnou potřebnou péči. Dostala rozpis užívání sublingválních tablet a informace o možném navyšování dávky v případě potřeby. Po 2 týdnech od propuštění sama hodnotí svůj stav velmi dobře – bolesti pociťuje jen někdy a označuje je jako mírné. Nastavenou dávku fentanylu nebylo nutné nijak navyšovat.
(pak)
Zdroj: Machačová M. Opioidní analgetika v léčbě nádorové bolesti. Acta Medicinae 2016; 4 (Suppl.): 27−29.
