Bolest je jedním ze základních symptomů nádorového onemocnění a jako takovou je zapotřebí ji řešit multidisciplinárně. Základem je i dnes farmakoterapie, která může mít podle charakteru bolesti podobu kombinace léčiv. Neřešení bolesti zcela zbytečně snižuje kvalitu života, omezuje soběstačnost, vede ke zhoršení nutričního stavu, depresím, nespavosti a tím k nárůstu únavy či poklesu imunity. Může také vyústit v nutné hospitalizace pro nastavení vhodné léčby.
Bolest patří mezi základní symptomy spojené s nádorovým onemocněním. V době stanovení diagnózy se vyskytuje ve 30 % případů, u pokročilých stadií v 80–90 %. Nejčastější příčinou bývá vlastní nádorové onemocnění. Bolestivé je i prorůstání nádoru do okolních měkkých tkání, tlak nebo infiltrace nervových zakončení. Dalším zdrojem bolesti jsou metastázy, diagnostické postupy nebo vlastní protinádorová léčba.
Důležité je rovněž rozdělení bolesti podle jejího charakteru:
Bolest je nejčastěji smíšená a v rámci jejího ovlivnění je potřeba myslet jak na stránku nociceptivní, tak na stránku neuropatickou.
K dispozici máme širokou škálu léčivých přípravků. Použití každého přípravku je spojeno s určitými výhodami i nevýhodami, což nám umožňuje se rozhodnout o vhodné variantě léčby. Léková forma přípravku rozhoduje o tom, do jaké míry budou v jednotlivých situacích využitelné. Výběr vhodného léčivého přípravku je spojen jak s vlastním pacientem, onemocněním a léčbou, tak s projevy samotného onemocnění a léčby, jako např. nauzea, zvracení, malabsorpce, kachektizace a projevy obstrukce, které silně limitují možnost perorálního podání.
Pro ovlivnění mírné bolesti využíváme neopioidní analgetika, zejména ze skupiny analgetik antipyretik (např. paracetamol, kyselina acetylsalicylová, ibuprofen, diklofenak; indometacin, nimesulid). Pro středně silnou bolest používáme kombinaci neopioidního analgetika a slabého opioidu (např. kodein, dihydrokodein a především tramadol). Tramadol je dostupný v několika lékových formách, přičemž formy parenterální jsou 1,5–2× účinnější než formy perorální a lze u nich jednodušeji titrovat dávku. Pro léčbu silných bolestí používáme silné opioidy. Jejich dávku individualizujeme podle tolerance pacienta, závažnosti nežádoucích účinků a dosaženého efektu. Za nevhodné opioidy k léčbě silné nádorové bolesti jsou považovány pethidin a pentazocin. Účinek opioidů je postupný a nastavení optimální dávky trvá několik dní. Postupem času dochází rovněž k ústupu nežádoucích účinků (např. nauzea, zvracení, halucinace, celkový útlum, zácpa).
Zvláštním typem bolesti je bolest průlomová. Ta je charakterizovaná poměrně rychlým nástupem a přechodným zhoršením bolesti u pacienta, který jinak trpí základní stabilní bolestí, jež je kompenzovaná podáváním opioidních analgetik. Nejedná se tedy o bolest u pacientů, kteří neužívají analgetika.
Mezi základní léčiva ovlivňující průlomovou bolest patří:
Nelze pominout ani význam koanalgetik. Využívají se některá neuroleptika, bicyklická antidepresiva, SSRI (citalopram, fluoxetin, paroxetin, sertralin, fluvoxamin; potencují účinek morfinu a fentanylu), kortikosteroidy (prednison, prednisolon, dexamethason), některá antiarytmika nebo lokální anestetika (trimekain, lidokain).
Mezi další metody ovlivnění nádorové bolesti patří chirurgický zákrok, radioterapie a moderní přístupy nukleární medicíny, ale také systémová léčba v podobě chemoterapie, hormonální terapie, eventuálně podávání bisfosfonátů.
Typy operačních výkonů jsou různorodé a závisejí na lokalizaci postižení. Jejich principem je redukce nádorové masy. Radioterapie je v léčbě bolesti velmi účinná. Její efekt nastupuje relativně brzy, v řádu několika dní, a může přetrvávat poměrně dlouho. Jedná se však především o paliativní přístup. Bisfosfonáty hrají spíše roli brzdy. Ačkoliv jejich účinek na skelet nastupuje až po 6 měsících, analgetický účinek se objevuje již po měsíci. Lze je podat i z důvodu hyperkalcémie, která nemusí být bolestí provázena.
Z metod nukleární medicíny si své místo našel alfaradin (radium-223 dichlorid). Jedná se o téměř čistý α-zářič s poločasem rozpadu 11,4 dne a minimálním doletem, tudíž výrazně limitovanou toxicitou. Při distribuci ve skeletu jsou tak šetřeny nejenom zdravé tkáně, ale dochází i k ochraně kostní dřeně. Využívá se v léčbě metastatických nádorů prostaty s dominantním postižením skeletu a má podobu 6 aplikací v přibližně měsíčním intervalu.
Léčba bolesti je multidisciplinární a podílí se na ní řada specialistů, včetně odborníků na paliativní péči nebo ambulancí bolesti vedených nejčastěji odborníky na anesteziologii a intenzivní péči. Bohužel nejslabším článkem týmu jsou nezřídka praktičtí lékaři, kteří se v některých případech na odpovídající léčbě bolesti nechtějí podílet. V dnešní době je přitom k dispozici široká škála léčivých přípravků k ovlivnění bolesti.
(mkd)
Zdroj: Svoboda T. Chronická nádorová bolest a možnosti jejího ovlivnění. Acta medicinae 2016; 5 (Suppl.): 22−25.
