Standardem léčby RA jsou podle mezinárodních doporučení chorobu modifikující léčiva (DMARDs). V 1. linii jsou doporučena konvenční syntetická DMARDs (csDMARDs), jako je MTX, a v případě nedostatečné účinnosti pak přidání biologických nebo cílených DMARDs. Biologickou a cílenou léčbu je možné při dosažení přetrvávající remise postupně vysadit, podobně jako posléze MTX.
Tofacitinib je perorální inhibitor Janusových kináz (JAK) podávaný v léčbě středně těžké až těžké RA u pacientů s nedostatečnou odpovědí nebo intolerancí MTX. Je možné ho podávat v monoterapii nebo v kombinaci s MTX či jiným nebiologickým/necíleným DMARD. Jeho účinnost v dávce 5 či 10 mg 2× denně v monoterapii i v kombinaci byla doložena v kontrolovaných studiích až po dobu 114 měsíců. Podávání tofacitinibu v monoterapii u dosud neléčených pacientů nebo u nemocných s nedostatečnou odpovědí na csDMARDs či biologická DMARDs vedlo ke zmírnění projevů a příznaků RA.
Kombinace tofacitinibu s MTX má prokázanou účinnost, je však spojená s problematickou adherencí. MTX vysadí během 2 let 30 % pacientů, z nichž polovina uvádí jako důvod špatnou snášenlivost, zejména zvýšení jaterních enzymů a gastrointestinální obtíže. Po zahájení léčby tocilizumabem dojde ke snížení dávky nebo vysazení MTX do 6 měsíců u 31 % a do 1 roku u 38 % pacientů. Nedávná randomizovaná studie ORAL Shift ukázala, že u některých pacientů s RA, kteří při léčbě tofacitinibem + MTX dosáhnou nízké aktivity choroby, je možné MTX vysadit bez významného zhoršení aktivity RA.
Americko-kanadský tým se pokusil zhodnotit tento postup v reálné praxi. Autoři citované práce využili retrospektivní data z databází zdravotních pojišťoven a porovnali výsledky léčby u pacientů s RA, kteří po zahájení terapie tofacitinibem vysadili nebo přerušili užívání MTX, a pacientů, kteří v užívání MTX v kombinaci s tofacitinibem pokračovali.
Do této retrospektivní analýzy byli zařazeni pacienti z databází MarketScan®, u kterých byla v období od ledna 2013 do dubna 2017 zahájena léčba tofacitinibem v kombinaci s p.o. MTX. Museli mít záznamy z období 12 měsíců před a 12 měsíců po první preskripci tofacitinibu a každý z uvedených léků jim musel být předepsán nejméně 2×. Následně byli rozděleni do skupin s přetrvávající léčbou MTX (≤ 90denní pauza v užívání MTX), vysazením MTX (> 90denní pauza mezi užíváním MTX a koncem 12měsíčního sledování) a přerušením podávání MTX (> 90denní pauza mezi užíváním MTX).
Hodnocena byla perzistence a adherence k léčbě tofacitinibem a její účinnost. Perzistence byla definována jako ≤ 90denní pauza v užívání tofacitinibu a adherence jako podíl dní pokrytých léčbou. Účinnost byla hodnocena na základě 6 parametrů zahrnujících adherenci ≥ 80 %, absenci eskalace dávky tofacitinibu z 5 na 10 mg, absenci převedení léčby na jiné biologické/cílené DMARD, absenci přidání nebiologického DMARD, absenci zvýšení dávky p.o. glukokortikoidů a ≤ 1 injekci glukokortikoidů. Dalšími sledovanými parametry byly náklady na celkovou zdravotní péči a zdravotní péči v souvislosti s RA.
Zařazeno bylo 671 pacientů, z nichž 75,1 % pokračovalo v léčbě MTX, 19,5 % léčbu vysadilo a 5,4 % přerušilo. Perzistence, adherence a účinnost tofacitinibu byla po 12 měsících srovnatelná ve skupině s přetrvávající léčbou MTX i ve skupině pacientů, kteří léčbu MTX vysadili. Perzistence na tofacitinibu činila 68,7 % ve skupině s přetrvávající léčbou MTX a 72,5 % ve skupině s vysazením MTX (poměr šancí [OR] 0,87; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,56–1,37; p = 0,56). Adherence k tofacitinibu dosáhla v těchto skupinách 74 %, resp. 73 %.
Mezi skupinou s pokračující léčbou MTX a skupinou s jeho vysazením bylo srovnatelných všech 6 parametrů účinnosti (OR 0,90; 95% CI 0,59–1,37; p = 0,62), přičemž procento pacientů, kteří byli převedeni na jiný moderní DMARD, bylo vyšší ve skupině s pokračujícím užíváním MTX (11,4 vs. 4,6 %; p = 0,003).
Náklady na zdravotní péči spojenou s RA (p < 0,0001) a celková útrata za farmakoterapii (p < 0,05) byly významně vyšší ve skupině s pokračující léčbou MTX než ve skupině s vysazením MTX.
Výsledky analýzy dat z běžné praxe v USA ukazují, že u pacientů s RA, u nichž je zahájena léčba tofacitinibem v kombinaci s p.o. MTX, je možno MTX vysadit bez nepříznivého dopadu na perzistenci, adherenci a účinnost terapie tofacitinibem v porovnání s těmi, kteří v léčbě MTX pokračují. Vysazení MTX je navíc spojeno s poklesem výdajů na zdravotní péči spojenou s RA. Tato zjištění naznačují možnost personalizovaného terapeutického přístupu přizpůsobeného konkrétním potřebám a toleranci léčby pacientů s RA.
(zza)
Zdroj: Cohen S. B., Haraoui B., Curtis J. R. et al. Impact of methotrexate discontinuation, interruption, or persistence in US patients with rheumatoid arthritis initiating tofacitinib + oral methotrexate combination. Clin Ther 2022 Jun 3: S0149-2918(22)00153-9, doi: 10.1016/j.clinthera.2022.05.002 [Epub ahead of print].
