Je výhodné kombinovat etanercept a methotrexát v terapii psoriatické artritidy?

Současné možnosti léčby PsA

Včasná diagnostika a léčba psoriatické artritidy (PsA) může zabránit poškození funkce kloubu a vzniku deformit způsobených jeho destrukcí. Terapie PsA zahrnuje chorobu modifikující antirevmatika (DMARDs), jako jsou methotrexát a inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru (TNFi). Mezi ně patří mj. etanercept – dimerický fúzní protein, který inhibuje aktivitu TNF-α a TNF-β. Další možností jsou inhibitory drah interleukinu 12/23 a 17, Janusových kináz nebo fosfodiesterázy 4.

Kombinace methotrexátu a TNFi se ukázala jako prospěšná u pacientů s revmatoidní artritidou. Dosud však nebyla k dispozici srovnávací studie, která by ověřila výhodnost kombinace methotrexátu s TNFi pro pacienty s PsA.

Metodika a průběh studie

Dvojitě zaslepená klinická studie SEAM-PsA (Study of Etanercept and Methotrexate in Subjects with Psoriatic Arthritis) trvala 48 týdnů z hlediska aktivní léčby a poté následovalo 30 dnů sledování. Do studie byli zařazeni pacienti starší 18 let s aktivní PsA, kteří byli naivní k léčbě etanerceptem a jinými biologickými přípravky a jejich PsA v minulosti nebyla léčena methotrexátem. Předchozí léčba psoriázy methotrexátem byla povolena pouze v případě, že byla přerušena alespoň 6 měsíců před zahájením studie a důvodem přerušení nebyla intolerance nebo toxicita. Vstupními kritérii byly alespoň 3 citlivé klouby, 3 oteklé klouby a aktivní psoriáza (léze o průměru ≥ 2 cm). Pacienti užívající nesteroidní protizánětlivé léky nebo kortikosteroidy museli být na stabilní dávce alespoň 2 týdny před začátkem léčby (alespoň 4 týdny v případě kortikosteroidů). 

Pacienti byli randomizováni do 3 skupin v poměru 1 : 1 : 1, léčba byla podávána vždy 1× týdně: methotrexát p.o. (cílová dávka 20 mg) + placebo s.c.; placebo p. o. + etanercept s.c. (50 mg); methotrexát p.o. + etanercept s.c. Po 24 týdnech byla pacientům s nedostatečnou odpovědí nasazena záchranná terapie kombinovanou léčbou. 

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 851 pacientů, dokončilo ji 81,2 % z nich. Průměrný věk činil 48,4 ± 13,1 roku. Většina účastníků (56 %) trpěla PsA po dobu kratší než 2 roky.

Na záchrannou léčbu bylo v týdnu 24 převedeno ve skupině methotrexát + placebo 24,3 % pacientů, ve skupině etanercept + placebo 16,2 % a ve skupině methotrexát + etanercept 12,7 %. 

Odpověď na terapii

Parametry zlepšení příznaků o 20 % (skóre ACR20) a minimální aktivity onemocnění (MDA) v týdnu 24 byly ve skupině s etanerceptem + placebem signifikantně vyšší v porovnání s methotrexátem + placebem (ACR20: 60,9 vs. 50,7 % pacientů; p = 0,029; MDA: 35,9 vs. 22,9 %; p = 0,005).

Ve skupině s etanerceptem + methotrexátem byly hodnoty ACR20 a MDA taktéž signifikantně vyšší v porovnání se skupinou s methotrexátem + placebem (ACR20: 65,0 vs. 50,7 % pacientů; p = 0,005; MDA: 35,7 vs. 22,9 %; p = 0,005).

V sekundární ukazatelích odpovědi na léčbu (skóre zlepšení příznaků o 50 a 70 % [ACR50, ACR70], množství pacientů dosahujících velmi nízké aktivity onemocnění a skóre aktivity onemocnění PsA) byly pozorovány konzistentní rozdíly mezi skupinami. Pacienti z obou skupin s etanerceptem vykazovali menší radiografickou progresi onemocnění v týdnu 48 v porovnání se skupinou s methotrexátem + placebem.  

Závěr

Monoterapie etanerceptem a kombinační terapie s využitím etanerceptu a methotrexátu vykazuje vyšší účinnost než monoterapie methotrexátem u pacientů s PsA. Kombinace etanerceptu a methotrexátu ovšem nepřinesla zvýšení účinnosti etanerceptu. 

(eko)

Zdroj: Mease P. J., Gladman D. D., Collier D. H. et al. Etanercept and methotrexate as monotherapy or in combination for psoriatic arthritis: primary results from a randomized, controlled phase III trial. Arthritis Rheumatol 2019; 71 (7): 1112−1124, doi: 10.1002/art.40851.