Hematologické abnormality u revmatoidní artritidy a jejich klinický význam

29. 4. 2021

Revmatoidní artritida (RA) je systémové autoimunitní onemocnění, které má kromě typických kloubních projevů také řadu symptomů mimokloubních. Doprovázejí ji také hematologické abnormality. Existuje hned několik důvodů, proč se na ně v praxi zaměřovat.

Mimokloubní projevy RA

Revmatoidní artritidu můžeme klinicky definovat jako chronickou symetrickou polyartritidu s variabilní přítomností mimokloubních příznaků. Ačkoliv se toto onemocnění typicky častěji vyskytuje u žen, extraartikulární projevy bývají častější u pacientů mužského pohlaví. Mimokloubní projevy můžeme pozorovat na řadě orgánů, např. srdci, plicích, kůži, očích, ledvinách či v gastrointestinálním traktu. Nejčastější extraartikulární manifestaci představuje tvorba revmatoidních uzlů, jež jsou přítomné až u 30 % pacientů. Mezi další relativně časté příznaky (6–10 % pacientů) řadíme Sjögrenův syndrom, anémii chronických chorob a plicní manifestace. Přítomnost mimokloubních projevů je hlavním prediktorem mortality těchto pacientů.

Hematologické manifestace RA

Různé hematologické abnormality se mohou u pacientů s RA vyskytovat již v době, kdy je u nich toto onemocnění diagnostikováno, často se však také objeví až později, v průběhu choroby. Vídáme jich přitom široké spektrum:

  • Anémie (nejčastěji jako anémie chronických onemocnění, výjimečné ale nebývají ani jiné typy).
  • Neutropenie.
  • Trombocytopenie (může být přítomná v rámci Feltyho syndromu).
  • Trombocytóza (častá při aktivní RA, závažnost trombocytózy koreluje s počtem kloubů postižených zánětem).
  • Eozinofilie (odráží aktivitu choroby, může být také způsobená lékovou hypersenzitivitou).
  • Hematologické malignity.

Pečlivé stanovení etiologie anémie pro správnou léčbu

Anémie se při revmatoidní artritidě vyskytuje relativně často a mnohdy bývá multifaktoriální. Bývá ovlivněna aktivitou základní choroby, může být vyvolána podávanými léky,  krvácením do gastrointestinálního traktu, supresí kostní dřeně či neefektivní erytropoézou.

Nejčastěji pozorované jsou tyto typy anémie:

  • Anémie chronických onemocnění – typicky koreluje s aktivitou základního onemocnění, je normochromní a normocytová, nacházíme při ní snížení Fe a transferinu a snížení hodnot ferritinu; při intenzifikaci léčby RA může dojít i ke zmírnění anémie.
  • Ztrátová anémie – mikrocytová a hypochromní anémie, obvykle pozorujeme snížené hodnoty Fe i ferritinu.
  • Makrocytová anémie může vznikat například při deficitu vitamínu B12.
  • Anémie se může − stejně jako řada dalších hematologických abnormalit − rozvinout také v důsledku nežádoucích účinků léků podávaných v terapii revmatoidní artritidy.
  • Lze sem zařadit také například anémii při malignitách či alkoholismu.

Nález anémie chronických onemocnění je u pacientů s RA poměrně častý, neměli bychom však automaticky předpokládat, že se jedná právě o tento typ anémie a zanedbat kvůli tomu další diagnostiku. V řadě případů může být při podrobnější diagnostice nalezena jiná konkrétní příčina anémie a následně započata její kauzální léčba.

Zvýšený sklon k infekcím při RA

V britské studii čítající více než 6500 pacientů s revmatoidní artritidou byla prokázáno, že anémie a lymfopenie jsou spojené se zvýšeným rizikem rozvoje infekce. Byl zde také popsán pozitivní efekt očkování proti chřipce u pacientů s RA. Spojitost mezi neutropenií a zvýšeným rizikem rozvoje infekce v této studii nebyla prokázána.

Feltyho syndrom a jeho příznaky

U pacientů s revmatoidní artritidou bychom neměli zapomínat ani na Feltyho syndrom. Jedná se o variantu těžší formy RA spojenou se splenomegalií, neutropenií, anémií, trombocytopenií a vysokými titry revmatoidního faktoru. V důsledku neutropenie se pacienti s tímto syndromem často potýkají s různými infekcemi. Pro stanovení diagnózy Feltyho syndromu nejsou nutné všechny výše zmíněné nálezy, avšak přítomnost neutropenie je pro tuto diagnózu zásadní a musí být přítomná vždy.

V terapii máme k dispozici DMARDs, biologickou terapii nebo faktory stimulující kolonie granulocytů (G-CSF), při léčbě Feltyho syndromu je navíc nutné se soustředit také na správnou diagnostiku a léčbu případných infekcí, nejlépe ve spolupráci s infektology. Pro pacienty, kteří i přes tuto terapii mají závažné rekurentní infekce, může být řešením splenektomie. K tomuto výkonu se však v dnešní době uchylujeme pouze zřídka.

(viv)

Zdroje:
1. Cojocaru M., Cojocaru I. M., Silosi I. et al. Extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis. Maedica (Bucur) 2010; 5 (4): 286–291.
2. Nikiphorou E., de Lusignan S., Mallen C. et al. Haematological abnormalities in new-onset rheumatoid arthritis and risk of common infections: a population-based study. Rheumatology (Oxford) 2020; 59 (5): 997–1005, doi: 10.1093/rheumatology/kez344.
3. Bloxham E., Vagadia V., Scott K. et al. Anaemia in rheumatoid arthritis: can we afford to ignore it? Postgrad Med J 2011; 87 (1031): 596–600, doi: 10.1136/pgmj.2011.117507.
4. Patel R., Akhondi H. Felty syndrome. StatPearls Publishing, Treasure Island, 2020 Jan 6.



Štítky
Dětská revmatologie Revmatologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se