DMARDs s různým mechanismem účinku v léčbě RA − porovnání účinnosti v běžné klinické praxi

Revmatoidní artritida a chorobu modifikující léčiva

Pro léčbu RA je k dispozici poměrně velké množství přípravků z různých lékových skupin. Vedle konvenčních syntetických chorobu modifikujících antirevmatik (csDMARDs – nejčastěji methotrexát) existují také další preparáty ze skupin biologických a cílených syntetických chorobu modifikujících léčiv (bDMARDs, tsDMARDs): 

• Již od 90. let 20. století jsou užívána bDMARDs, a to protilátky anti-TNF-α (např. adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab či infliximab).
• Následně přibyly biologické léky s jiným mechanismem účinku (bDMARDs-OMA; např. rituximab, tocilizumab, sarilumab, abatacept).
• V poslední době je dále možné využít látky z nové skupiny nebiologických DMARDs − cílené syntetické inhibitory Janusových kináz (např. tofacitinib nebo baricitinib), jež jsou schváleny pro léčbu pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní formou RA, kteří neodpovídali na léčbu methotrexátem.
• Biologické DMARDs i tsDMARDs mohou být užívány samostatně nebo v kombinaci s csDMARDs.

Revmatologové mají na výběr mezi více typy bDMARDs/tsDMARDs schválenými v podobných indikacích, zatím však není dostatečné množství spolehlivých parametrů, podle kterých by bylo možné vybrat vhodnou terapii pro konkrétního pacienta. Dosud bylo publikováno pouze relativně malé množství prací zaměřených na tuto problematiku. Studie přiblížená níže posuzovala účinnost 3 možných alternativ léčby RA (anti-TNF-α, bDMARDs-OMA a JAKi) v reálné klinické praxi, porovnávala dobu setrvání pacientů na léčbě a zahrnula i užívání konkomitantní terapie konvenčními DMARDs.

Metodika a cíle studie

Observační kohortová studie využívá data získaná ze švýcarského registru pacientů s RA (SCQM-RA – Swiss Clinical Quality Management in Rheumatoid Arthritis). Výhodou tohoto registru je mimo jiné to, že ve Švýcarsku nejsou stanovena doporučení, která by omezovala užití jednotlivých způsobů terapie. V registru jsou zaznamenávána data o pacientech a jejich chorobě zahrnující mj. aktivitu onemocnění, zvolenou terapii, délku trvání onemocnění, séropozitivitu, věk, pohlaví, BMI a další charakteristiky.

Studie se zaměřovala na analýzu užitých b/tsDMARDs. Ve skupině anti-TNF-α byli pacienti užívající adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab a jejich biosimilars. Ve skupině bDMARDs-OMA byli hodnoceni pacienti léčení abataceptem, sarilumabem nebo tocilizumabem. Pacienti užívající rituximab zde zahrnuti nebyli. Z JAKi byl hodnocen pouze tofacitinib (ten může být ve Švýcarsku používán od srpna 2013; dalším zástupcem JAKi by mohl být i baricitinib, ten však ve studii hodnocen nebyl kvůli nedostatečnému množství dat − jeho užívání bylo ve Švýcarsku schváleno až v roce 2017). Analyzováni byli dospělí pacienti, u kterých byla započata léčba v období od srpna 2013 do září 2019.

Cíle analýzy

Primárním cílem studie bylo zhodnocení doby setrvání pacientů na léčbě (DMARD retention rate). Tento parametr v sobě zahrnuje nejen dlouhodobou účinnost, ale také tolerabilitu léku. Studie se dále zaměřovala na odpověď pacientů na podávanou léčbu, k čemuž byl využit index klinické aktivity onemocnění (CDAI − Clinical Disease Activity Index). Za nízkou aktivitu onemocnění (LDA − low disease activity) bylo považováno dosažení CDAI ≤ 10 během 1 roku (± 3 měsíce) od započetí terapie.

Další cílem studie bylo také zanalyzovat efekt kombinované terapie, při které byla léčba potencována kombinací s csDMARDs. Pacienti užívali methotrexát, leflunomid, sulfasalazin, azathioprin a hydroxychlorochin. Jako kombinovaná byla označována taková terapie zahrnující csDMARDs, která probíhala při zahájení podávání bDMARDs/tsDMARDs nebo byla nasazena v průběhu 30 dnů po nasazení bDMARDs/tsDMARDs.

Výsledná zjištění

Ve studii bylo hodnoceno celkem 4023 případů u 2600 pacientů: 806 osob užívalo tofacitinib, 1862 protilátky anti-TNF-α a 1355 bDMARDs-OMA. Protilátky anti-TNF-α byly častěji podávány jako první zástupci bDMARDs/tsDMARDs, u pacientů v nižším věku a s kratší dobou trvání onemocnění. Doba setrvání pacientů na léčbě (RR) byla signifikantně kratší u pacientů na anti-TNF léčbě než u probandů užívajících tofacitinib (poměr rizik [HR] 1,29; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,14–1,47]), ale obdobná při srovnání těch, kdo užívali bDMARDs-OMA a tofacitinib (HR 1,09; 95% CI 0,96–1,24).

U pacientů dostávajících protilátky anti-TNF-α v monoterapii byla RR kratší než u jedinců léčených kombinací anti-TNF-α + csDMARDs (HR 1,27; 95% CI 1,08–1,49). Oproti tomu v případě bDMARDs-OMA a tofacitinibu nebylo prokázáno, že by používání kombinované terapie ovlivňovalo RR.

Důvody ukončení léčby

K ukončení terapie nejčastěji vedla její nedostatečná účinnost (57 % v případě anti-TNF-α, 50 % pro bDMARDs-OMA a 46 % při používání tofacitinibu), na druhém místě intolerance nebo nežádoucí účinky (19 % v případě anti-TNF-α, 22 % pro bDMARDs-OMA a 30 % u tofacitinibu). Kratší RR byla také pozorována u pacientů s vyšším BMI, osob, jež se s chorobou potýkaly kratší dobu, při recentním zahájením léčby a u pacientů, kteří již dříve užívali větší množství bDMARDs.

Dosažení nízké aktivity onemocnění

Studie dále ukázala, že pravděpodobnost dosažení LDA během 1 roku není signifikantně rozdílná mezi jednotlivými skupinami b/tsDMARDs: LDA bylo dosaženo u 40 % pacientů léčených protilátkami anti-TNF-α, 46 % uživatelů bDMARDs-OMA a 40 % nemocných, jimž byl podáván tofacitinib. Kombinovaná terapie csDMARDs + bDMARDs/tsDMARDs neovlivnila pravděpodobnost dosažení LDA.

Závěr

Podle názoru autorů výše popsané observační kohortové studie je doba setrvání pacientů na léčbě tofacitinibem vyšší než na léčbě protilátkami anti-TNF-α a obdobná jako při užívání bDMARDs-OMA. Kombinovaná terapie s konvenčními DMARDs neovlivňuje délku doby setrvání pacientů na léčbě tofacitinibem ani bDMARDs-OMA, v případě anti-TNF-α terapie má kombinování pozitivní vliv na délku doby setrvání pacientů na léčbě. Užívání JAKi autoři označují jako cennou alternativu v léčbě revmatoidní artritidy, s dobrými výsledky v reálné klinické praxi.

(viv)

Zdroj: Finckh A., Tellenbach C., Herzog L. et al. Comparative effectiveness of antitumour necrosis factor agents, biologics with an alternative mode of action and tofacitinib in an observational cohort of patients with rheumatoid arthritis in Switzerland. RMD Open 2020; 6 (1): e001174, doi: 10.1136/rmdopen-2020-001174.