Cílená léčba revmatoidní artritidy u diabetiků

Vztahy mezi diabetem a revmatoidní artritidou

Patofyziologické mechanismy DM 1. typu (DM1) a 2. typu (DM2) se navzájem liší, je však prokázána patofyziologická asociace mezi oběma typy DM a RA. Již v minulosti bylo potvrzeno, že diabetes mohou ovlivňovat i látky užívané pro léčbu RA. Bylo například zjištěno, že užívání abataceptu v porovnání s infliximabem či etanerceptem zlepšuje inzulinovou rezistenci a snižuje incidenci DM. Také bylo popsáno, že podávání tocilizumabu je spojeno s poklesem hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) u diabetiků i pacientů bez diabetu a zároveň dokáže během 3 měsíců léčby příznivěji upravit hladiny HbA_1c v porovnání s inhibitory TNF (TNFi). Signální dráha JAK/STAT (ovlivňovaná inhibitory JAK, např. tofacitinibem) je také součástí patofyziologických mechanismů DM1 i DM2 a má vliv na destrukci beta-buněk a inzulinovou senzitivitu.

Dosud však nebyl blíže porovnáván efekt jednotlivých DMARDs na zlepšení či naopak exacerbaci již koexistujícího diabetu. Následující data vycházejí ze studie, která si klade za cíl posoudit riziko zhoršení DM ve spojitosti se zahájením léčby novými bDMARDs a tofacitinibem v porovnání s abataceptem. Parametr, podle nějž bylo hodnoceno, představovala nutnost intenzifikace diabetické medikace.

Studie intenzifikace nebo změny léčby DM při RA

Metodika a průběh

Jednalo se o retrospektivní kohortovou studii, která obnášela analýzu údajů z IBM MarketScan Research Database v USA z let 2005−2016, přičemž pro její účely byli vybráni pacienti ve věku ≥ 18 let s diagnostikovaným DM1 či DM2, kteří užívali minimálně 1 antidiabetikum, a zároveň jim byla nově nasazena léčba jedním z následujících léků:

• abatacept
• TNFi: adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab
• rituximab
• tocilizumab
• tofacitinib

Nakonec tvořilo studijní soubor 10 019 pacientů s DM a RA, u kterých byla zahájena léčba biologickými DMARDs nebo tofacitinibem.

Primárním cílem bylo zaznamenání intenzifikace léčby DM definované jako přidání nového typu inzulinové medikace (bazál či bolus) nebo neinzulinových antidiabetik k původní terapii diabetu.

Sekundární cílový ukazatel pak tvořilo zaznamenání změny léčby neinzulinovými antidiabetiky ve smyslu vysazení původních a jejich nahrazení jinými.

Výsledky

Incidence intenzifikace léčby se v přepočtu na 1000 pacientoroků pohybovala mezi hodnotami 148,2 (tofacitinib) až 198,0 (rituximab). Pravděpodobnost intenzifikace léčby DM byla podobná u abataceptu vs. TNFi (poměr rizik [HR] 0,97; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,82–1,15) nebo rituximabu (HR 0,99; 95% CI 0,79–1,23) či tocilizumabu (HR 0,94; 95% CI 0,74–1,19), ale nižší při užívání tofacitinibu než při léčbě abataceptem (HR 0,67; 95% CI 0,50–0,90). Pravděpodobnost změny léčby neinzulinovými antidiabetiky (nahrazení původních jinými) byla mezi abataceptem a ostatními bDMARDs podobná.

Abatacept vs. ostatní hodnocené DMARDs

Léčba RA může ovlivnit i souběžně léčený diabetes mellitus. V porovnání s abataceptem se u TNFi, rituximabu ani tocilizumabu nemění pravděpodobnost intenzifikace či záměny antidiabetické terapie. Při porovnání tofacitinibu s abataceptem je pozorována nižší potřeba intenzifikace antidiabetické léčby. Autoři studie udávají, že důvodem by mohla být skutečnost, že tofacitinib jakožto inhibitor JAK ovlivňuje buněčnou signální dráhu JAK/STAT, která má svou roli také v patofyziologii diabetu 1. i 2. typu, ovlivňuje inzulinovou rezistenci a funkci beta-buněk pankreatu. Pro detailní pochopení této problematiky je však podle jejich závěru nutné provést další, doplňující studie.

Závěr

U pacientů s RA a diabetem nebyl zaznamenán rozdíl z hlediska nutnosti změny léčby DM nebo její intenzifikace po zahájení aplikace abataceptu ve srovnání s TNFi, rituximabem a tocilizumabem. Potřeba změny či intenzifikace léčby DM se zdála být nižší u tofacitinibu oproti abataceptu.

(viv)

Zdroj: 

Chen S. K., Lee H., Jin Y. et al. Use of biologic or targeted-synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs and risk of diabetes treatment intensification in patients with rheumatoid arthritis and diabetes mellitus. Rheumatol Adv Pract 2020 Jun 22; 4 (2): rkaa027, doi: 10.1093/rap/rkaa027.