Výroční kongres EAHAD se letos konal v Praze. Jaké novinky zazněly?

15. 4. 2019

Ve dnech 6.−8. února 2019 proběhla v Kongresovém centru v Praze prestižní odborná akce − 12. výroční kongres Evropské asociace pro hemofilii a přidružené choroby (EAHAD). Cílem EAHAD je zlepšení péče o nemocné s hemofilií a dalšími krvácivými poruchami skrze výzkum, edukaci a multidisciplinární spolupráci. Záštitu nad kongresem, jehož se zúčastnilo více než 2500 odborníků (lékařů, sester, fyzioterapeutů, psychologů a dalších) nejen z Evropy, ale ze všech částí světa, převzal ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

Inzerce

Prezident kongresu doc. MUDr. Jan Blatný, Ph.D., zdůraznil, že pro naši zemi je čest hostit takovouto akci a pořádání kongresu představuje také ocenění a uznání práce, jež byla na poli hemofilie a krvácivých onemocnění v České republice dosud vykonaná. Adam Vojtěch a Jan Blatný se také spolu s prezidentem EAHAD prof. Mikem Makrisem ze Sheffieldu a předsedou Českého svazu hemofiliků Martinem Bohůnem zúčastnili tiskové konference, jež se konala 5. února a měla za cíl shrnout pro veřejnost základní data týkající se krvácivých chorob a péče o tyto nemocné v naší zemi.

Samotnému kongresu předcházel den věnovaný dalším specialistům věnujícím se nemocným s krvácivým onemocněním, jako jsou sestry, fyzioterapeuti či psychologové. Tohoto předkongresového setkání se zúčastnilo více než 200 delegátů.

Problematika stárnoucí populace s hemofilií

Úvod kongresu byl věnován péči o stárnoucí pacienty s hemofilií a možnostem řešení jejich přidružených onemocnění. Tato problematika je významná zejména proto, že se zlepšující se péčí o hemofiliky narůstá počet jedinců, kteří se dožívají vysokého věku, a je proto potřeba hledat nejlepší možné cesty, jak prožívanou zkušenost s péčí o jejich komorbidity sdílet s dalšími odborníky, nejen v rámci týmů specializujících se na péči o nemocné s krvácivými onemocněními, ale také s ohledem na další profese.

Přibývá nemocných s koronárními obtížemi, u nichž může být problémem nejen revaskularizace, ale také další prevence podáváním antiagregancií či eventuálně antikoagulancií. Dle prof. Roberta Klamrotha z Německa je zejména u těžkých hemofiliků potřeba zvažovat indikaci antikoagulace, protože zkušenost naznačuje, že těžký deficit FVIII či FIX odpovídá stavu terapeutické antikoagulace. Tuto hypotézu by podporoval i fakt, že problémem stárnoucí populace s hemofilií jsou spíše krvácivé cévní mozkové příhody než příhody ischemické.  

Nové alternativy léčby

Nefaktorová terapie

Letošní kongres se nicméně nesl zejména v duchu nových terapeutických možností u hemofilie. Jednu velkou skupinu představuje tzv. nefaktorová terapie, tedy taková léčba, jež nezahrnuje substituci koncentráty faktoru VIII (FVIII) či faktoru IX (FIX).

Prvním a v klinických hodnoceních zatím nejvíce studovaným představitelem této léčby je emicizumab, který už je v řadě zemí dostupný pro léčbu hemofiliků A s inhibitorem. Jedná se o humánní bispecifickou protilátku, jež je připravená tak, že váže a přibližuje k sobě aktivovaný FIX (FIXa) a FX − vytváří mezi nimi můstek. Tímto přiblížením nahrazuje funkci FVIII jakožto kofaktoru a umožňuje tak aktivaci FX na FXa a tím obnovení hemostázy. V klinických studiích zahrnujících 398 dětských i dospělých pacientů byla prokázána účinnost tohoto léku u hemofiliků A, kdy došlo k signifikantnímu poklesu výskytu krvácení, zejména těch, která vyžadovala další léčbu. Dále byla hodnocena bezpečnost a na podkladě získaných zkušeností byla stanovena doporučení pro zvládání akutních krvácení. V současnosti je tímto lékem celosvětově léčeno více než 1500 pacientů a sdílená zkušenost je velmi pozitivní.

Další potenciální představitelé nefaktorové terapie cílí na přirozené protisrážlivé faktory vyskytující se v koagulační kaskádě. Hypotézou, jež stojí za vývojem těchto látek, je, že oslabením protisrážlivých faktorů dojde k obnovení narušené rovnováhy koagulačního systému, která je důsledkem deficitu FIX či FX. Jedním z možných cílů je antitrombin. Fitusiran je RNA-interferenční agens, jež snižuje expresi antitrombinu. V současné době probíhá klinická studie fáze III, která byla dočasně z bezpečnostních důvodů pozastavena, nicméně aktuálně po vyhodnocení bezpečnostních faktorů byla opět obnovena. Finální data zatím nejsou k dispozici.

Jiným možným přístupem jsou protilátky cílené na TFPI (inhibitor cesty tkáňového faktoru), které blokují funkci TFPI a tím odblokovávají funkci tkáňového faktoru, jež potencuje generaci trombinu. Ve vývoji je několik takovýchto protilátek, které vstupují do klinických studií.

Emicizumab z podstaty svého působení může být použit pouze u hemofilie A, ostatní nefaktorová terapie pak u hemofilie A i B.

Genová terapie

Druhým velkým tématem je genová terapie. Hemofilie jako monogenní onemocnění je ideálním cílem této léčby. V posledních letech bylo v této oblasti publikováno několik úspěšných studií, zejména u hemofilie B. Několik prací ukázalo úspěšné využití zejména vektorů AAV k přenosu transgenu do jater, exprese FIX u 10 pacientů s hemofilií B je dle posledních zpráv setrvalá po dobu sledování až 6,7 ± 1 rok (v závislosti na dávce se pohybuje mezi 1,9 a 5,1 IU/dl). Tato exprese vedla k 66% poklesu spotřeby substitučních preparátů za rok a 82% poklesu roční míry krvácení ve srovnání s obdobím před zahájením genové terapie. Upravený transgen varianty FIX Padua dokonce vedl k setrvalé expresi FIX > 30 IU/dl.

V případě hemofilie A je situace kvůli velikosti genu obtížnější, nicméně v poslední době byla publikovaná nadějná data s upraveným transgenem bez B-domény, jenž je celkově menší a může být vnesen do vektoru AAV5.

Genová terapie je zatím nová metoda a dle současného vnímání je možno ji použít pouze jednou s ohledem na vytvoření protilátek proti vektoru. Otázkou je rovněž doba trvání exprese transgenu, vypracovávají se také strategie týkající se zvládnutí elevace transamináz, která po přenosu vektoru nastává u řady pacientů. Nezodpovězené otázky z hlediska podání genové terapie představují například přítomnost inhibitoru proti chybějícímu faktoru nebo dětský organismus s rostoucími játry. Prioritou genové terapie zůstává zejména bezpečnost procedury. V současné době se jedná o nadějnou metodu, nicméně jejímu uvedení do klinické praxe ještě bude muset předcházet další sběr dat a pokračující výzkum.  

Závěr

Závěrem lze konstatovat, že v péči o nemocné s hemofilií a dalšími krvácivými onemocněními se stále více akcentuje nutnost multidisciplinárního přístupu, tedy spolupráce s dalšími lékařskými odbornostmi, další výzkum týkající se optimalizace péče zejména u stárnoucí populace a také edukace. Několik posledních let přineslo do léčby hemofilie řadu nových možností. Některé z nich již byly úspěšně uvedené do klinické praxe, další jsou v různé fázi vývoje a klinického zkoušení. Nové terapeutické alternativy mají za cíl zlepšit kvalitu života osob s hemofilií, zejména tam, kde i nadále trvá naléhavá potřeba změny.

MUDr. Ester Zápotocká

Štítky
Hematologie
Partner sekce
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se