Pacient se středně těžkou hemofilií A s rozvojem inhibitoru FVIII v pokročilém věku a fibrilací síní − interaktivní kazuistika

Jak byste v daném případě postupovali v jednotlivých situacích dál? Jakou antitrombotickou terapii lze u tohoto pacienta podat? A jaké závěry z jeho případu můžeme vyvodit pro klinickou praxi? Odpovědi nejen na tyto otázky naleznete v autorově přehledné videoprezentaci. Sami pak můžete hlasovat, kterou z možností, jež se nabízejí, byste na místě ošetřujícího lékaře volili.

Autor kazuistiky: MUDr. Petr Smejkal, Ph.D.
Oddělení klinické hematologie FN Brno, Katedra laboratorních metod, LF MU Brno

Rodinná anamnéza

• V širší rodině 6 žijících hemofiliků s hladinou FVIII:C 1–4 %, u nikoho nebyl diagnostikován inhibitor, hemofilii bez inhibitoru měl i již zemřelý bratr.
• Kauzální mutace genu pro FVIII Arg1781His (p.Arg1800His).

Osobní anamnéza

• Muž narozený v roce 1941, cca v 10 letech diagnóza hemofilie A, středně těžká až hraničně lehká forma.
• Léčba on demand, 2004–2013 pdFVIII, 1× pro epistaxi, 2× pro zubní extrakci.
• Opakovaně negativní inhibitor FVIII.
• Komorbidity:
  • negativní a-HIV, a-HCV, HBsAg, pozitivní a-HBsAg a a-HAV
  • hypertenze, benigní hypertrofie prostaty
  • přechodná porucha vizu na jaře 2013
  • zjištěna stenóza arteria carotis interna 90 % vpravo, 80 % vlevo

Nynější onemocnění

• 2013 operace stenózy pravé karotidy za substituce pdFVIII, propuštěn s ASA.
• Za 2 týdny od propuštění podkožní a svalové krvácení, rozvoj inhibitoru FVIII, high responder, inhibitor FVIII 246 BU/ml, FVIII < 1 %.
• Závažná svalová krvácení pokračují cca 1× za 2 měsíce, léčba aPCC či rFVIIa.
• 10/2013 paroxysmus FiS s ROK při anemizaci po krvácení, následně SR.
• Opakovaně pokusy o ITI s imunosupresí, nejprve kortikoidy, cyklofosfamid, následně opakovaně rituximab.
• Negativity inhibitoru a vzestupu hladiny endogenního FVIII na pacientovu původní úroveň středně těžké hemofilie bylo dosaženo až po 2. sérii rituximabu, ale po 3 měsících došlo k recidivě inhibitoru a poklesu FVIII pod 1 %.
• Celkem podáno v letech 2014–2019 14 dávek rituximabu 375 mg/m², 3× v sérii 4 infuzí 1× týdně a poté 2× v jednorázové infuzi vždy při počínající restituci CD20 lymfocytů.
• 8/2017 závažné krvácení do svalstva stehna, zahájena profylaktická aplikace aPCC 54 U/kg obden a následně snížená na 37 U/kg 3× týdně, při které zaznamenáno jen 1× krvácení v průběhu 2 let.
• Po poslední dávce rituximabu od 7/2019 negativní inhibitor, od 9/2019 FVIII > 1 %, v říjnu ukončena profylaxe aPCC, vzestup FVIII na 5 %.
• 2/2020 recidiva inhibitoru 0,88 BU/ml a FVIII < 1 % při CD20 6 buněk/µl.
• Od 3/2020 profylaxe/ITI pdFVIII 4500 U (56 U/kg) 3× týdně.
• 4/2020 nárůst inhibitoru FVIII na 44,55 BU/ml, zahájena profylaktická aplikace aPCC 49 U/kg 3× týdně, ex pdFVIII, poslední dávka aPCC 24. 8. 2020.
• Od 26. 8. 2020 emicizumab 3 mg/kg týdně 4×, následně 1,5 mg/kg týdně:
  • hladina emicizumabu po skončení nasycovacího období 58,1–93,1 µg/ml, inhibitor přetrvává, naposledy 42 BU/ml.

• Pacient bez krvácivých projevů.
• 12/2020 otoky dolních končetin, recidiva fibrilace síní s jejich dilatací, s diastolickým kardiálním selháváním, úprava léčby hypertenze, přidání diuretika.

Jak byste postupovali v případu Vy? Hlasujte. 

Pozn.: F = koagulační faktor; FVIII:C = koagulační aktivita faktoru VIII; r = rekombinantní; pd = plazmatický; aPCC = aktivovaný koncentrát protrombinového komplexu; ITI = imunotoleranční léčba; BU = Bethesda jednotky; ASA = kyselina acetylsalicylová; DOACs = přímá perorální antikoagulancia; CD20 – označení pro antigen B lymfocytů; HIV = virus lidské imunodeficience; HAV, HCV = viry hepatitidy A, C