Je nepředstavitelné v léčbě hemofilie na dohled?

Úvod

Současné profylaktické protokoly u hemofilie A (HA) většinou počítají s dosažením minimální, údolní hladiny (trough level) FVIII > 1 %. Tento práh byl nastaven již před mnoha lety, s předpokladem, že pacienti se středně těžkou HA rozvinou méně krvácení a celkově mají lépe zachované funkce kloubů ve srovnání s těžkými hemofiliky. Přesto u řady hemofiliků dochází i při takto nastavené léčbě ke spontánnímu krvácení a poznatky z praxe ukazují, že současné režimy profylaxe zcela neeliminují rozvoj kloubních změn.

I z tohoto důvodu se v poslední době objevily názory, že cíl minimální hladiny FVIII by měl být nastaven daleko výše –⁠ až nad 15 %. To je ovšem s klasickými koncentráty FVIII téměř nedosažitelné. Díky příchodu nových léků, jež dosahují uspokojivé hemostázy na jiném principu než klasická substituce chybějícího faktoru VIII, je ovšem možné nově otevřít otázky týkající se optimálních cílů v terapii HA.

7 kroků k funkčnímu vyléčení

Panel odborníků diskutoval postupné cíle léčby charakterizované korekcí deficitu FVIII u osob s hemofilií A. Definitivním cílem by mělo být „funkční vyléčení“. Postupné cíle léčby dle konsenzu těchto expertů zahrnují:

• Zachování života s prevencí předčasných úmrtí. Tento krok je dosažitelný s dostupností koncentrátů FVIII pro domácí péči a při dobré dostupnosti zdravotní péče v dané zemi.
• Minimální poškození kloubů umožňující účastnit se běžných každodenních aktivit. Smysluplné prevence je nicméně dosaženo jen při časném zahájení substituce.
• Absence spontánních krvácení umožňující účastnit se řady aktivit s nízkým rizikem úrazu. Tento cíl je opět dosažitelný u většiny pacientů se současnými profylaktickými režimy.
• Dosažení „normální“ mobility umožňující plné zapojení do pracovního, rodinného a sociálního života. Opět je kladen velký důraz na časné zahájení léčby.
• Schopnost zvládnout malé trauma umožňující život bez výraznějšího omezení. Tento cíl je většinou zvládnutelný při dostupné domácí léčbě a při dobré edukaci hemofiliků.
• Schopnost zvládnout velké operace a velké trauma bez nutnosti další intervence. Se současnými možnostmi léčby je pro tyto situace nutná příprava ve specializovaném centru. Studie s genovou terapií naznačují, že trvalé dosažení hladin FVIII umožňující provedení i velkých operačních výkonů bez přídatné substituční léčby by teoreticky mělo být možné.
• Normální hemostáza zajišťující optimální zdravotní stav, ideálně umožňující efektivní léčbu (nefaktorová, genová) časně po narození.

Závěr

Tento model by měl vést ke zlepšení kvality života a maximální redukci omezení daného hemofilií. Zdá se, že původní cíl léčby hemofilie A –⁠ udržet minimální hladinu faktoru VIII nad 1 % –⁠ se s příchodem nových léčiv, zejména nefaktorových přípravků, a při vizi dosažitelné genové terapie dnes již jeví jako překonaný. 

(eza)

Zdroj: Skinner M. W., Nugent D., Wilton P. et al. Achieving the unimaginable: health equity in haemophilia. Haemophilia 2019 Nov 13, doi: 10.1111/hae.13862 [Epub ahead of print].