Kolorektální karcinom (CRC) je druhou nejčastější malignitou u žen i mužů v České republice. Zavedením screeningového programu dochází v posledních 15 letech k poklesu jeho incidence. Kumulativní 5leté přežívání nemocných s touto diagnózou bez dělení podle stadia onemocnění se pohybuje kolem 40 %. Léčba metastatického onemocnění v posledních využívá všech modalit.
V březnu 2020 přichází k vyšetření na chirurgickou ambulanci 50letý muž. Stěžuje si na masivní úbytek hmotnosti – během 2 měsíců zhubl o 20 kg. Udává nechutenství, zvýšenou únavu a slabost. Na potíže s vyprazdňováním či bolestí břicha si nestěžuje. Dosud zdráv, léčí se pouze pro hypertenzi. Bez pozitivní rodinné onkologické anamnézy.
Provedeno gastroskopické vyšetření – bez patologického nálezu. Dále CT vyšetření břicha s kontrastem – nález výrazné hepatomegalie, masivního metastatického postižení obou laloků jater a karcinomatózou peritonea. Kolonoskopicky detekován stenozující tumor v oblasti sigmatu. Histologicky z biopsie prokázán adenokarcinom.
Obr. 1 Rozsah postižení jater metastázami při zahájení onkologické léčby
Obr. 2 Rozsah metastatického postižení jater při zahájení onkologické léčby
Obr. 3 Rozsah metastatického postižení jater při zahájení onkologické léčby
Vzhledem k závažnosti nálezu odeslán ke konzultaci do Masarykova onkologického ústavu v Brně. Vstupní klinický nález prokazuje sarkopenii, výraznou hepatomegalii. V laboratorních nálezech je výrazná elevace hodnot jaterních testů (ALT 1,15; AST 3,92; GGT 10,85; LD 26,11) a leukocytóza.
Vzhledem k věku pacienta i přes klinicky tak závažný nález a riziko hepatálního selhání zahájena aplikace systémové chemoterapie (CHT) v režimu CAPOX. Doplněno genetické vyšetření typu nádoru – bez detekce mutace onkogenů KRAS a NRAS.
Vzhledem k místě bydliště byl nemocný předán k další léčbě na naše onkologické pracoviště. Byl mu zaveden venózní port a zahájena nutriční podpora. Pro 2. cyklus léčby pak již nasazena kombinace CHT v režimu FOLFOX6 a panitumumabu (Vectibix inj.). Aplikace kombinované léčby bez komplikací. Ke zmírnění kožních projevů zavedeno preventivní ošetření kůže dle doporučení kožních lékařů.
Při zahájení 3. cyklu léčby je klinicky patrný výrazný efekt – regrese velikosti jater na polovinu (vstupně játra až do poloviny dutiny břišní), výrazná regrese hodnot jaterních testů. V průběhu onkologické léčby je patrný přírůstek hmotnosti. Celkově pacient popisuje zlepšení kondice a ústup únavy.
Kontrolní CT břicha po 3 měsících kombinované léčby prokazuje výraznou regresi velikosti metastáz o 50 %, vymizení karcinomatózy peritonea a zmenšení objemu jater. Pacient pokračuje v kombinované léčbě dále. Pro periferní parestezie plosek dolních končetin a prstů obou rukou po 6 cyklech chemoterapie vysazena oxaliplatina.
Obr. 4 50% regrese velikosti metastatického postižení jater při kombinované léčbě
Obr. 5 Výsledek 3měsíční kombinované léčby – 50% regrese velikosti metastáz
Aktuálně, po 6 měsících léčby, došlo klinicky k regresi velikosti jater do normy a k regresi hodnot jaterních testů. V průběhu léčby pacient přibral 15 kg, cítí se dobře, zvládá pečovat o svoji nemocnou manželku i pracovat na zahradě.
Hodnoty nádorových markerů:
U 50letého muže s mCRC s masivním metastatickým postižením jater, výraznou elevací jaterních testů a vstupně vysokým rizikem jaterního selhání byla zahájena kombinovaná onkologická léčba – nejprve chemoterapie a po doplnění genetického profilu nádoru i cílená terapie panitumumabem. Po půlroce byl prokázán výrazný klinický a laboratorní efekt cílené léčby, ve které pacient nyní nadále pokračuje.
MUDr. Věra Benešová
onkologické oddělení Nemocnice Jihlava
