Studie dvou onkologických center v USA sledovala ekonomický dopad změny doporučení pro klinické onkology týkajících se cílené léčby metastatického kolorektálního karcinomu. Na základě srovnání nákladů na léčbu byl jako lék volby vybrán panitumumab. Zpětná analýza nákladů prokázala, že tato změna doporučení vedla ke snížení nákladů na léčbu o bezmála 5 % ročně při zachování stejné efektivity a četnosti výskytu vedlejších účinků.
Via Pathways je síť onkologické péče, založená v roce 2003 při University of Pennsylvania Medical Center a sdružující 40 onkologických pracovišť v amerických státech Pensylvánie a Ohio. V roce 2013 začalo tuto platformu používat také Indiana University Health Center, sdružující 19 onkologických pracovišť. Cílem je usnadnit onkologům rozhodování při výběru optimální péče vzhledem ke stavu pacienta a výsledkům nejnovějších klinických studií.
Na rozdíl od standardních klinických doporučení, zveřejňovaných odbornými společnostmi, doporučuje Via Pathways pro danou situaci vždy pouze jeden léčebný režim; toto doporučení však není pro onkology v daném centru závazné. Doporučení jsou pravidelně obnovována. Při výběru doporučené terapie je jako první zohledňována efektivita léčby, následuje výskyt a míra vedlejších účinků a v případě srovnatelných výsledků v prvních dvou kritériích rozhodují náklady na léčbu. Jedním z onemocnění, u kterých se Via Pathways snaží léčbu optimalizovat, je kolorektální karcinom (CRC).
CRC je jedním z nejčastěji se vyskytujících nádorových onemocnění v rozvinutých zemích. Přibližně 20 % pacientů s CRC je diagnostikováno v metastatickém stadiu. U části pacientů s CRC dochází k mutacím v genu kódujícím receptor pro epidermální růstový faktor (EGFR). U těchto pacientů je indikovaná cílená léčba inhibitory EGFR v případě, že je jejich onemocnění v metastatickém stadiu a zároveň je genetickou analýzou prokázána mutace EGFR a současně nepřítomnost mutace v genu pro signální protein RAS (wild type RAS, wt-RAS). Mutace v genu RAS totiž znamená, že proliferace nádorových buněk není závislá na zvýšené aktivitě signalizace přes dráhu iniciovanou EGFR a podávání inhibitorů EGFR u těchto pacientů nemá dlouhodobý efekt.
V současnosti se u pacientů indikovaných pro cílenou anti-EGFR léčbu používají dva přípravky. Cetuximab je monoklonální chimérická protilátka proti EGFR, která byla v roce 2004 v USA schválena pro terapii pacientů s metastatickým CRC a wt-RAS. Klinické studie prokázaly pozitivní vliv cetuximabu na celkovou délku přežívání u těchto pacientů, a v kombinaci s chemoterapeutickou kombinací FOLFIRI se tak stal léčbou 1. volby.
V roce 2006 byla v USA schválena další anti-EGFR protilátka – panitumumab. Jedná se o plně humánní monoklonální protilátku používanou v kombinaci s chemoterapeutickým režimem FOLFOX. Také v tomto případě jsou pro cílenou léčbu panitumumabem indikovaní pouze pacienti s wt-RAS.
Klinická studie fáze III ASPECCT, srovnávající účinnost a výskyt vedlejších účinků cílené léčby cetuximabem, resp. panitumumabem, prokázala srovnatelný efekt a také výskyt vedlejších efektů u obou přípravků. Léčba panitumumabem je však ekonomičtější – náklady na 16týdenní terapii byly v roce 2014 přibližně o 15 % nižší než u terapie cetuximabem, v roce 2016 byly náklady na 8měsíční terapii nižší o 6 %. Vzhledem k terapeutické rovnocennosti obou léčiv jsou právě ekonomické náklady faktorem, který může ovlivnit výběr terapeutické modality.
V červenci 2014 analýza léčby 92 pacientů v databáze Via Pathways ukázala, že v 93,5 % případů byla onkologem zvolena léčba cetuximabem, panitumumab byl zvolen v 6,5 % případů. V srpnu 2014 byla na základě ekonomické analýzy implementována změna doporučení pro cílenou léčbu tohoto typu pacientů. Postimplementační analýza v lednu 2015 prokázala výraznou změnu v rozhodování onkologů při výběru cílené léčby u 72 pacientů: cetuximab byl předepsán v 18,1 % případů, zatímco 81,9 % pacientů bylo léčeno panitumumabem. Data byla extrapolována na analýzu ročních nákladů na léčbu metastatického CRC u pacientů v obou centrech. Změna v rozhodování onkologů na základě změny doporučení znamenala roční pokles nákladů na léčbu v těchto centrech o 711 021 USD (4,5 %).
Tato práce potvrzuje význam propojení onkologických center, hledání konsenzu ohledně postupu při léčbě onkologických pacientů a potřebu hledat mechanismy, které umožní poskytovat pacientům nejlepší možnou a současně ekonomicky racionální péči.
(alz)
Zdroj: Ellis P. G., O’Neil B. H., Earle M. F. et al. Clinical pathways: management of quality and cost in oncology networks in the metastatic colorectal cancer setting. J Oncol Pract 2017 May; 13 (5): e522–e529, doi: 10.1200/JOP.2016.019232.
