Inhibitory receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR), jako jsou monoklonální protilátky (mAb) a inhibitory tyrosinkinázy (TKI), jsou obecně lépe tolerovány než konvenční chemoterapie, vykazují však charakteristické nežádoucí účinky, které mohou ovlivnit adherenci k terapii, dávkování a výsledek léčby. Proto je management těchto příhod mimořádně důležitý.
Nejčastějšími nežádoucími účinky spojenými s léčbou cetuximabem a panitumumabem jsou kožní problémy, které se vyskytují u více než 85 % pacientů, kteří dostávají monoterapii, a až u 96 % nemocných léčených kombinovanou terapií. Dalšími jsou slizniční toxicita a u TKI také průjem. Při léčbě mAb se vyskytuje nerovnováha elektrolytů, zejména hypomagnezémie. Především chimérická mAb cetuximab je také spojena se zvýšeným rizikem potenciálně vážných infuzních reakcí.
Obecně platí, že preventivní léčba je vhodnější než reaktivní léčba, zejména proto, že k nástupu příznaků může dojít již 2 dny po první terapii. Pacienti by měli před zahájením léčby − a poté pravidelně − absolvovat kožní vyšetření zaměřené především na nehtové záhyby rukou a nohou kvůli včasné detekci paronychie. Expozice slunci by se měla maximálně omezit a nemocní by měli používat sunscreeny a také emoliencia.
Profylaktická antibiotická terapie může snížit závažnost kožních projevů. Vhodná jsou lokální a perorální antibiotika, systémově tetracykliny (250−500 mg) a např. doxycyklin (100−200 mg) či minocyklin (100 mg), které jsou považovány za nejúčinnější. Topická léčba 0,1% vitaminem K1 může být také přínosná, i když to nebylo potvrzeno v randomizovaných kontrolovaných studiích. Důležitou součástí podpůrné péče je rovněž psychoterapie.
Základem je pacientova znalost příznaků, zásad péče o pleť a včasné vyhledání lékařské péče. Terapeuticky lze u pacientů s kožními erupcemi 1. stupně použít emoliencia a lokální antibiotika (1% gel klindamycin, 1% erythromycin nebo přípravky obsahující metronidazol). U 2. stupně mohou být aplikovány topické kortikosteroidy, jako je 1% krém hydrokortison, případně i kortikosteroidy s vyšší účinností. Orálně lze použít zmíněná antibiotika nebo antihistaminika. U pacientů se symptomy stupně 3+ může být nezbytné snížení dávky nebo dočasné přerušení terapie inhibitory EGFR. Pacienti s xerózou stupně 2+ doprovázenou ekzémem mohou kromě emoliencií vyžadovat (do zlepšení příznaků) také silně účinný topický kortikosteroid. Intenzivní pruritus může být řešen pomocí emoliencií a topických kortikosteroidů, perorálními antihistaminiky nebo jinými antialergiky.
Prevencí paronychie je hlavně snaha vyhnout se traumatům na prstech rukou a nohou, udržování pokožky v co největším suchu, opatrné stříhání nehtů a pravidelné používání emoliencií. Terapie zahrnuje kromě uvedeného také aplikaci silně nebo velmi silně účinných kortikoidů a perorálně minocyklin, ulevit mohou chladicí gely či roztoky. V prevenci sekundární infekce se používají antiseptické krémy, vysušovací pasty a antimikrobiální látky. Ve vážných případech výskytu pyogenního granulomu může být aplikován dusičnan stříbrný. U paronychie stupně 3+ je doporučeno dočasné přerušení terapie inhibitory EGFR až do návratu stavu do stupně 1 a méně. Terapie slizničních lézí zahrnuje dle závažnosti stavu lokální či systémová analgetika, lokální anestetika a lokální protizánětlivé léky (např. kortikosteroidy). Bez terapie hrozí riziko sekundárních infekcí.
Před první infuzí cetuximabu − a v ideálním případě před každou další infuzí − musejí být pacienti premedikovaní s použitím antihistaminik a kortikosteroidů alespoň 1 hodinu před podáním. U pacientů užívajících panitumumab není nutná žádná počáteční profylaktická terapie.
U pacientů užívajících cetuximab či panitumumab je třeba sledovat hladiny hořčíku, vápníku a draslíku na počátku a během léčby a po dobu až 8 týdnů od ukončení léčby.
Při vhodné profylaxi může být incidence a závažnost nežádoucích účinků významně omezena a prevence, resp. proaktivní zvládnutí nežádoucích účinků mohou být vysoce účinné, zvláště pokud léčba začala včas. Pro adherenci k profylaktickým opatřením je nezbytná edukace pacientů i jejich ošetřovatelů.
(rej)
Zdroj: Hofheinz R.-D., Segaert S., Safont M. J. et al. Management of adverse events during treatment of gastrointestinal cancers with epidermal growth factor inhibitors. Crit Rev Oncol Hematol 2017 Jun; 114: 102−113, doi: 10.1016/j.critrevonc.2017.03.032.
