Inhibitory receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR) jsou více než 10 let zásadní součástí terapie mCRC. Na jejich příkladu lze demonstrovat rychlý pokrok v poznání molekulární biologie nádorů, který vedl ke zpřesnění indikačních kritérií pro tuto lékovou skupinu.
Časný renální karcinom (RCC) je zase příkladem obtížnosti hledání vhodné adjuvantní terapie, která by snížila procento relapsů po radikální chirurgické léčbě. Tyrosinkinázové inhibitory nesplnily očekávání a nevedly v EU k registraci pro adjuvantní podání u pacientů s RCC. V roce 2021 byly publikovány pozitivní výsledky studie fáze III s adjuvantním podáním pembrolizumabu z hlediska doby přežití bez příznaků nemoci (DFS) a čekáme, zda se promítnou také do zlepšení celkového přežití (OS).
67letý pacient se dostal do péče našeho pracoviště před 6 lety, v létě roku 2015. Rodinnou anamnézu měl negativní, kromě občasné pyrózy a blíže neurčené mírné neuropatie nebyl vážněji nemocen. Neuropatie se projevovala nepravidelným mírným brněním periferií HKK. Jde o bývalého soustružníka, který žije s manželkou.
Vyšetřen byl pro 14 dnů trvající změnu charakteru stolice s příměsí krve. Kolonoskopicky byla těsně za svěračem patrná objemná polypoidní infiltrace o velikosti přibližně 5 cm, histologie prokázala středně diferencovaný tubulární adenokarcinom. Stagingová vyšetření vyloučila metastatické onemocnění, nádor byl klasifikován jako cT3 cN1b M0.
Po neoadjuvantní chemoradioterapii s kapecitabinem byla provedena radikální resekce – ELAPE (extralevátorová abdominoperineální excize). Histologicky byla v resekátu patrná nádorová regrese TRG3 (Mandard), resekční okraje byly intaktní, uzavřeno jako ypT3 ypN0 L0 V0 M0. Adjuvantně byl následně podán kapecitabin v monoterapii na 4 měsíce.
Při přešetření v létě 2016 na CT zjištěn tumor středního segmentu pravé ledviny o velikosti 25 mm, žádné metastázy. O měsíc později byla provedena parciální nefrektomie. Histologicky šlo o papilární renální karcinom II. typu, grade 2, pT1a (26,0mm) L0 V0 R0 cN0 cM0.
O rok později v létě 2017 byla při hilu pravé ledviny prokázána patologická uzlina. Pacient si přál konzervativní postup, proto byla indikována a provedena cílená radioterapie (SBRT) na tuto solitární uzlinovou metastázu.
O další rok později, v září 2018, byl na PET/CT prokázán relaps presakrálně a v retroperitoneu. Nově také došlo k elevaci nádorového markeru CEA, což ukazovalo na relaps kolorektálního karcinomu. Biopsii byl proces obtížně přístupný. Prediktivní markery byly vyšetřeny z primárního nádoru. Nebyla prokázána mutace genů RAS ani BRAF.
S pacientem byly probrány možnosti protinádorové léčby a do 1. linie byla zvolena chemoterapie v režimu FOLFIRI v kombinaci s panitumumabem. Tolerance léčby byla přijatelná, limitující byla kožní toxicita s výsevem akneiformního exantému v obličeji a kštici, méně na trupu. Od začátku výsevu byl pacient v péči spolupracující dermatoložky, což umožnilo pokračovat v léčbě bez přerušení a redukce dávky panitumumabu. Chemoterapie byla provázena neutropenií G4, což si vyžádalo podporu růstovými faktory. Od 6. cyklu byla nutná redukce dávky irinotekanu pro průjmy, od 8. cyklu byl podáván panitumumab v monoterapii.
V listopadu 2019 byla podána poslední dávka panitumumabu. V oblasti pánve byla popsána výrazná regrese, nádorové markery byly v mezích. Nově však byla patrná progrese v retroperitoneu v těsném sousedství pravé ledviny. Po projednání na urologické komisi byl pacient indikovaný k revizi s cílem resekovat pararenální recidivu. V prosinci 2019 byl operován, záchovný výkon se však vzhledem ke srůstům nezdařil a byla vynucena pravostranná nefrektomie. Lokální relaps karcinomu ledviny byl ovšem odstraněn kompletně. Histologicky byla potvrzena metastáza/recidiva papilárního RCC. Dalších 6 uzlin bylo negativních.
Rekonvalescence po výkonu trvala několik týdnů. Pacient se dostavil ke kontrole v únoru 2020. Na kontrolním CT byla patrná další regrese presakrálního infiltrátu, v retroperitoneu již bez patologie. Také nádorové markery byly v normě. Kožní toxicita zcela ustoupila, výkonnostní stav odpovídal PS ECOG 1. Dále byl pacient sledován již bez systémové protinádorové léčby. Přešetření PET/CT o 3 měsíce později potvrdilo kompletní remisi obou nádorů.
Poslední přešetření proběhlo listopadu 2021 s příznivým výsledkem. Kompletní remise CRC dosažená systémovou chemoterapií v kombinaci s panitumumabem trvá 2 roky a podobnou dobu trvá také remise RCC, které bylo dosaženo chirurgicky.
Kazuistika dokládá, že pacient může mít prospěch z komplexního přístupu k léčbě. Většinu systémové chemoterapie a radioterapii absolvoval ambulantně, hospitalizován byl k chirurgickým zákrokům. Důležitou součástí našeho týmu je také spolupracující dermatoložka. Dobře vedená léčba akneiformního exantému zajistila dobrou spolupráci pacienta a dodržení plných dávek cílené léčby. Chemoterapie byla redukována pro symptomy, které nebylo možné zvládnout jen podpůrnou léčbou.
Pokud by v budoucnu došlo k dalšímu relapsu kolorektálního nebo renálního karcinomu, byly by opět brány v úvahu všechny možnosti protinádorové terapie.
MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.
Masarykův onkologický ústav, Brno
