Léčba metastatického kolorektálního karcinomu (mCRC) patří ke každodenní klinické praxi všech onkologických center. Nutnou podmínkou úspěšné terapie je konzultace pacientů v rámci mezioborové komise (MDT). Nepostradatelnou součástí léčebných postupů jsou chirurgické výkony, invazivní radiologické výkony, radioterapie, podobně i aplikace systémové chemoterapie a cílené léčby. Imunoterapie zatím nepatří k běžně dostupným modalitám. Jedním z typů cílené terapie je aplikace monoklonálních protilátek proti receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR) nebo proti vaskulárnímu endotelovému růstovému faktoru (VEGF).
Níže uvádíme kazuistiku pacienta, který po systémové léčbě dosáhl kompletní klinické remise, i přes diseminované onemocnění do více orgánových systémů. Nemocný byl léčen chemoterapií bez fluoropyrimidinu v kombinaci s panitumumabem. Jedná se o plně humánní IgG2 protilátku proti EGFR, která prokázala v kombinaci s chemoterapií významné prodloužení mediánu celkového přežití (OS) při podání v 1. linii u pacientů s nemutovaným (wt) genem RAS. Kazuistika popisuje i akutní exacerbaci chronické hepatitidy typu B, která se u pacienta v průběhu systémové onkologické léčby objevila.
Pacient narozený v roce 1955 pozoroval od léta 2015 pobolívání v břiše, zhubnul asi 5 kg. U lékaře však nebyl. V říjnu 2015 byl akutně hospitalizován na chirurgickém oddělení s ileózním stavem. Při vyšetření byl nalezen stenozující tumor v oblasti esovité kličky. Pacient podstoupil levostrannou hemikolektomii. Histologické vyšetření prokázalo nález adenokarcinomu, grade 2. Celkem bylo vyšetřeno 38 lymfatických uzlin, v 11 z nich byly nalezeny metastázy uvedeného adenokarcinomu. CT vyšetření neprokázalo vzdálené metastatické onemocnění. Uzavřeno jako pT4a pN2b M0. Pacient měl v anamnéze hepatitidu typu B, jinak bez komorbidit či chronické medikace. Vzhledem k rozsahu onemocnění jsme u něj indikovali adjuvantní podání chemoterapie.
V listopadu 2015 proběhlo podání prvního cyklu chemoterapie v režimu XELOX. Po 2 dnech byl ovšem pacient vyšetřen na naši ambulanci pro výrazné stenokardie. Kardiologické vyšetření neprokázalo žádné patologické nálezy. Po vysazení kapecitabinu došlo k úpravě stavu. Nemocnému jsme zavedli i.v. port a léčba pokračovala podáním režimu FOLFOX. Po zahájení kontinuální infuze 5-fluorouracilem (5-FU) se opět objevily stenokardie, které po ukončení aplikace odezněly. Vzhledem k stenokardiím po fluoropyrimidinech jsme dále pokračovali 5 cykly samotného podání oxaliplatiny do března 2016 a tato léčba již probíhala bez komplikací. Následně byl pacient pravidelně dispenzarizován.
Ke konci roku 2018 se u něj objevily klinické potíže: hubnutí (celkem 7 kg/2 měsíce), únava, slabost a bolesti břicha. V lednu 2019 podstoupil kontrolní CT vyšetření s nálezem vícečetného metastatického procesu v játrech, tumorové infiltrace levého močovodu s hydronefrózou, infiltrace tenkého střeva a postižení pánevních lymfatických uzlin (viz obr. 1). Byl zaveden stent do levého močovodu, s úpravou renálních parametrů. Pacienta jsme konzultovali v rámci MDT, nález nebyl indikován k chirurgickému výkonu. Indikovali jsme podání systémové onkologické léčby a bylo doplněno vyšetření mutace genu RAS, s nálezem nemutované formy (wt-RAS). Vzhledem k intoleranci fluoropyrimidinů jsme v léčbě zvolili kombinaci irinotekanu s panitumumabem.
Obr. 1 Leden 2019: CT vyšetření s nálezem metastatického postižení jater (označeno v kroužku)
Terapii pacient zahájil v únoru 2019 a trvala do října téhož roku. Již po 2 aplikacích se objevila kožní vyrážka stupně 2. Zahájili jsme lokální léčbu a dále nasadili i celkově doxycyklin. V laboratorních testech se objevila mírná hypomagnezémie a hypokalémie, dobře reagující na substituční léčbu. Dvě kontrolní CT (květen a říjen 2019) ukázala stabilizaci onemocnění. U pacienta jsme chtěli v léčbě pokračovat, nicméně od listopadu 2019 se objevila elevace jaterních testů a ikterus (bilirubin 203; ALT 31; AST 23; ALP 2; GGT 7,47; LDH 7,41). Celkově byl výrazně unavený. Sonograficky nález prokázal již popsané metastázy viditelné na CT, navíc se objevily známky difuzní hepatopatie. Nemocný byl akutně hospitalizován na interním oddělení k došetření, s následným závěrem akutní exacerbace chronické hepatitidy typu B. Následně byl přeložen na infekční oddělení, kde byla zahájena terapie tenofovirem. Postupně došlo k úpravě klinického stavu, normalizaci jaterních testů a bilirubinu. Pacient byl dimitován do domácí péče počátkem prosince 2019.
V lednu 2020 jsme provedli kontrolní CT vyšetření s nálezem parciální remise metastatického postižení. Klinicky došlo k výraznému zlepšení stavu, pacient přibral 5 kg, celkový PS = 0, odběry zcela v normě. Koncem ledna 2020 jsme se rozhodli pro pokračování onkologické léčby v monoterapii panitumumabem. Nemocný nadále užíval i tenofovir. Léčba panitumumabem pokračuje dosud, bez výraznějších komplikací. Trvá kožní reakce, maximálně však stupně 2, lokálně ošetřovaná. Na kontrolním CT (červen 2020) nález kompletní klinické remise onemocnění (viz obr. 2). V odběrech nadále bez elevace jaterních testů či jiných ukazovatelů. Pacient při poslední kontrole nyní v červnu 2020 zcela bez potíží
Obr. 2 Červen 2020: kontrolní CT vyšetření s klinickou remisí onemocnění
Kazuistika popisuje pacienta s karcinomem sigmatu metastazujícím do více systémů (játra, lymfatické uzliny, dutina břišní). V léčebných možnostech jsme byli nuceni vynechat léčbu fluropyrimidiny pro projevy kardiální toxicity, což představuje snížení účinnosti terapie. I vzhledem k primárně lokálně pokročilému nálezu a redukované adjuvantní léčbě se u pacienta do 3 let objevila systémová recidiva onemocnění. Pro nemutovanou formu genu RAS jsme indikovali podání panitumumabu v kombinaci s irinotekanem.
V průběhu léčby došlo k exacerbaci chronické hepatitidy typu B. Po přeléčení a stabilizaci stavu jsme indikovali monoterapii panitumumabem s cílem minimalizovat další možné jaterní postižení. Po půl roce léčby jaterní testy v normě, hepatitida přeléčená i podáním antivirové terapie. Celkem jsme systémovou onkologickou léčbu vynechali téměř na 3 měsíce. U pacienta jsme přesto po pokračování monoterapie panitumumabem pozorovali kompletní klinickou remisi na základě kontrolního CT vyšetření.
MUDr. Igor Richter, Ph.D.
Onkologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a. s.
doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D.
Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha
