KAZUISTIKA: Dlouhotrvající remise mCRC při léčbě panitumumabem

6. 6. 2019

Inzerce

MUDr. Igor Richter, Ph.D.
Onkologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a. s.

doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D.
Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha

Úvod

Léčba metastatického kolorektálního karcinomu (mCRC) patří ke každodenní klinické praxi všech onkologických center. Nutnou podmínkou úspěšné terapie je konzultace pacientů v rámci mezioborové komise (MDT). Nepostrádatelnou součástí léčebných postupů jsou chirurgické výkony, invazivní radiologické výkony, radioterapie, aplikace systémové chemoterapie a cílené, respektive biologické léčby. Jedním z typů biologické terapie jsou monoklonální protilátky proti receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR) nebo proti vaskulárnímu endotelovému růstovému faktoru (VEGF).

Níže prezentujeme případ pacienta, který s využitím všech výše zmíněných modalit léčby dosáhl kompletní klinické remise i přes diseminované onemocnění do více orgánových systémů. Nemocný byl léčen mj. panitumumabem – plně humánní IgG2 protilátkou proti EGFR, která v kombinaci s chemoterapií prokázala významné prodloužení mediánu celkového přežití (OS) při podání v 1. linii u pacientů s nemutovaným (wild-type) genem RAS (wt-RAS). Kazuistika popisuje rovněž toxicitu onkologické terapie a její léčbu, která je důležitou součástí komplexní onkologické péče.

Popis případu

Muž narozený v roce 1960, v anamnéze léčen pro arteriální hypertenzi WHO II pomocí inhibitoru ACE. Je přítomná i těžká obezita (BSA 44,9). Od jara 2017 pozoroval hubnutí a opakovaně krev ve stolici. Na vyšetření se dostavil po téměř 6 měsících, celkově zhubl o 15 kg. Krvácení bylo v té době v podstatě každodenní, navíc se objevila i bolest v oblasti pánve.

Kolonoskopicky byl prokázán tumor v oblasti dolního rekta, histologicky potvrzen adenokarcinom, grade 2. Podle MRI vyšetření pánve se jednalo o tumor rozsahu T3 N1, CT vyšetření zobrazilo 2 metastatická ložiska v játrech (ložisko vlevo velikosti 90 mm, ložisko vpravo 30 mm). Nález byl konzultován v rámci MDT, v první době doporučena léčba jaterních metastáz.

V listopadu 2017 provedena hemihepatektomie vlevo a radiofrekvenční ablace menšího ložiska vpravo. Histologicky nález z jater potvrdil metastázu adenokarcinomu. Současně zjištěna nemutovaná forma genu RAS. Po rekonvalescenci jsme indikovali léčbu na oblast primárního tumoru – předoperační chemoradioterapii. Tato léčba proběhla do února 2018 (radioterapie: 1,8/50,4 Gy ve 25 frakcích, technika simultánního integrovaného boostu; konkomitantní chemoterapie kapecitabinem). 8 týdnu po ukončení chemoradioterapie pacient podstoupil abdominoperineální amputaci rekta (duben 2018). V resekátu nález adenokarcinomu, po chemoradioterapii bez výraznější regrese, stadium ypT3 ypN2b (LU +11/30), adenokarcinom, grade 2. 3 týdny po výkonu pacient přešetřen pomocí CT, která zobrazila metastatické postižení plic a lymfatických uzlin v dutině břišní. Onkomarkery CEA a Ca19-9 bez elevace. Pacient opět diskutován v rámci MDT s doporučením podat systémovou cílenou léčbu v kombinací s chemoterapií.

Obr. 1 CT vyšetření s nálezem metastatického postižení plic (označeno v kroužku)
Obr. 1 CT vyšetření s nálezem metastatického postižení plic (označeno v kroužku)

Vzhledem k výbornému stavu pacienta, který udával pouze bolestivost v oblasti pánve po operaci, jsme indikovali režim FOLFOX (oxaliplatina, 5-fluorouracil, leukovorin) s panitumumabem (na základě zjištění nemutované formy genu RAS). Léčbu pacient zahájil v květnu 2018. Celkem jsme do záři 2018 aplikovali 8 cyklů. Tolerance léčby byla přijatelná. Pacient udával projevy mírné únavy a průjmu – vše stupně 2. Toxicita stupně 3 se objevila ve formě kožního akneiformního exantému na tváři, kštici a hrudníku po třetím podání panitumumabu. Byla zahájená podpůrná léčba jednak lokální (panthenol a krátkodobě kortikoidy), jednak systémová s podáním antibiotik (doxycyklin). Nález se již dále nezhoršoval, postupně došlo po 6. cyklu ke zmírnění reakce. Léčbu jsme nepřerušovali. Hematologicky bez abnormalit, podobně i biochemický nález v normě, bez průkazu poklesu koncentrace hořčíku či jiné minerálové dysbalance. Po 3 měsících léčby došlo k vymizení bolesti v oblasti pánve. Provedli jsme kontrolní CT vyšetření po 8. cyklu (záři 2018) s nálezem klinické kompletní remise onemocnění. Nemocný dále pokračoval ve stávající terapii v režimu FOLFOX + panitumumab.

Obr. 2 Kontrolní CT vyšetření po 8 cyklech systémové léčby s klinickou remisi onemocnění
Obr. 2 Kontrolní CT vyšetření po 8 cyklech systémové léčby s klinickou remisi onemocnění

V listopadu 2018 dochází k rozvoji periferní neuropatie stupně 2. Současně se opět zhoršuje kožní reakce – objevuje se generalizovaný kožní exantém až stupně 4. U pacienta jsme museli léčbu přerušit a podat intenzivní podpůrnou léčbu (systémová antibiotika, kortikoidy). V laboratoři bez patologických hodnot. Po 14 dnech došlo k výraznému ústupu kožní toxicity. Současně však nastalo další zhoršení periferní neuropatie až na stupeň 3. U pacienta jsme od prosince 2018 zahájili pokračování léčby panitumumabem vzhledem k regresi kožního postižení. Chemoterapie byla pro neuropatii ukončena. Po monoterapii panitumumabem došlo opět k mírnému zhoršení kožní reakce – na stupeň 2. Při trvající lokální léčbě trvá tato reakce dosud (duben 2019). Periferní neuropatie zatím jen s nepatrnou regresí. Na dalším kontrolním CT vyšetření (únor 2019) trvá remise onemocnění. Příští CT plánujeme na květen 2019.

Závěr

Kazuistika popisuje pacienta s metastatickým karcinomem rekta do více systémů (játra, lymfatické uzliny a plíce), který po multioborové léčbě (chirurgie, ablační metody – RFA, radioterapie, chemoterapie a cílená léčba) dosáhl klinické kompletní remise. Zajímavým zjištěním byl nález diskrepance mezi minimální regresí primárního tumoru po chemoradioterapii a výraznou léčebnou odpovědí metastatického postižení po podání chemoterapie a panitumumabu v oblasti plic a lymfatických uzlin. Největší komplikací anti-EGFR terapie je kožní reakce. U našeho pacienta došlo k rozvoji těžké formy s nutností přerušení léčby na 2 týdny. Nutnou podmínkou úspěšného zvládnutí této komplikace je časné zahájení podpůrné terapie podle doporučení České onkologické společnosti ČLSJEP a současně konzultace v rámci kožní ambulance. Výhodou je přítomnost dermatologa specializujícího na kožní projevy moderní protinádorové terapie v rámci onkologických center.

I náš pacient po intenzivní podpůrné léčbě nadále pokračuje v účinné terapii panitumumabem, aktuálně již 12 měsíců. Při nedostatečné podpůrné léčbě může dojít až k předčasnému ukončení dosud účinné léčby. Problémem toxicity chemoterapie byl vznik periferní neuropatie, která je příkladem kumulativní toxicity a je obtížně léčebné ovlivnitelná. Vzhledem k této komplikaci jsme u pacienta podávání chemoterapie ukončili.



Štítky
Onkologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se