Léčba metastatického kolorektálního karcinomu (mCRC) patří ke každodenní klinické praxi všech onkologických center. Nutnou podmínkou úspěšné terapie je konzultace pacientů v rámci mezioborové komise (MDT). Nepostrádatelnou součástí léčebných postupů jsou chirurgické výkony, invazivní radiologické výkony, radioterapie, aplikace systémové chemoterapie a cílené, respektive biologické léčby. Jedním z typů biologické terapie jsou monoklonální protilátky proti receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR) nebo proti vaskulárnímu endotelovému růstovému faktoru (VEGF).
Níže prezentujeme případ pacienta, který s využitím všech výše zmíněných modalit léčby dosáhl kompletní klinické remise i přes diseminované onemocnění do více orgánových systémů. Nemocný byl léčen mj. panitumumabem – plně humánní IgG2 protilátkou proti EGFR, která v kombinaci s chemoterapií prokázala významné prodloužení mediánu celkového přežití (OS) při podání v 1. linii u pacientů s nemutovaným (wild-type) genem RAS (wt-RAS). Kazuistika popisuje rovněž toxicitu onkologické terapie a její léčbu, která je důležitou součástí komplexní onkologické péče.
Muž narozený v roce 1960, v anamnéze léčen pro arteriální hypertenzi WHO II pomocí inhibitoru ACE. Je přítomná i těžká obezita (BSA 44,9). Od jara 2017 pozoroval hubnutí a opakovaně krev ve stolici. Na vyšetření se dostavil po téměř 6 měsících, celkově zhubl o 15 kg. Krvácení bylo v té době v podstatě každodenní, navíc se objevila i bolest v oblasti pánve.
Kolonoskopicky byl prokázán tumor v oblasti dolního rekta, histologicky potvrzen adenokarcinom, grade 2. Podle MRI vyšetření pánve se jednalo o tumor rozsahu T3 N1, CT vyšetření zobrazilo 2 metastatická ložiska v játrech (ložisko vlevo velikosti 90 mm, ložisko vpravo 30 mm). Nález byl konzultován v rámci MDT, v první době doporučena léčba jaterních metastáz.
V listopadu 2017 provedena hemihepatektomie vlevo a radiofrekvenční ablace menšího ložiska vpravo. Histologicky nález z jater potvrdil metastázu adenokarcinomu. Současně zjištěna nemutovaná forma genu RAS. Po rekonvalescenci jsme indikovali léčbu na oblast primárního tumoru – předoperační chemoradioterapii. Tato léčba proběhla do února 2018 (radioterapie: 1,8/50,4 Gy ve 25 frakcích, technika simultánního integrovaného boostu; konkomitantní chemoterapie kapecitabinem). 8 týdnu po ukončení chemoradioterapie pacient podstoupil abdominoperineální amputaci rekta (duben 2018). V resekátu nález adenokarcinomu, po chemoradioterapii bez výraznější regrese, stadium ypT3 ypN2b (LU +11/30), adenokarcinom, grade 2. 3 týdny po výkonu pacient přešetřen pomocí CT, která zobrazila metastatické postižení plic a lymfatických uzlin v dutině břišní. Onkomarkery CEA a Ca19-9 bez elevace. Pacient opět diskutován v rámci MDT s doporučením podat systémovou cílenou léčbu v kombinací s chemoterapií.
Vzhledem k výbornému stavu pacienta, který udával pouze bolestivost v oblasti pánve po operaci, jsme indikovali režim FOLFOX (oxaliplatina, 5-fluorouracil, leukovorin) s panitumumabem (na základě zjištění nemutované formy genu RAS). Léčbu pacient zahájil v květnu 2018. Celkem jsme do záři 2018 aplikovali 8 cyklů. Tolerance léčby byla přijatelná. Pacient udával projevy mírné únavy a průjmu – vše stupně 2. Toxicita stupně 3 se objevila ve formě kožního akneiformního exantému na tváři, kštici a hrudníku po třetím podání panitumumabu. Byla zahájená podpůrná léčba jednak lokální (panthenol a krátkodobě kortikoidy), jednak systémová s podáním antibiotik (doxycyklin). Nález se již dále nezhoršoval, postupně došlo po 6. cyklu ke zmírnění reakce. Léčbu jsme nepřerušovali. Hematologicky bez abnormalit, podobně i biochemický nález v normě, bez průkazu poklesu koncentrace hořčíku či jiné minerálové dysbalance. Po 3 měsících léčby došlo k vymizení bolesti v oblasti pánve. Provedli jsme kontrolní CT vyšetření po 8. cyklu (záři 2018) s nálezem klinické kompletní remise onemocnění. Nemocný dále pokračoval ve stávající terapii v režimu FOLFOX + panitumumab.
V listopadu 2018 dochází k rozvoji periferní neuropatie stupně 2. Současně se opět zhoršuje kožní reakce – objevuje se generalizovaný kožní exantém až stupně 4. U pacienta jsme museli léčbu přerušit a podat intenzivní podpůrnou léčbu (systémová antibiotika, kortikoidy). V laboratoři bez patologických hodnot. Po 14 dnech došlo k výraznému ústupu kožní toxicity. Současně však nastalo další zhoršení periferní neuropatie až na stupeň 3. U pacienta jsme od prosince 2018 zahájili pokračování léčby panitumumabem vzhledem k regresi kožního postižení. Chemoterapie byla pro neuropatii ukončena. Po monoterapii panitumumabem došlo opět k mírnému zhoršení kožní reakce – na stupeň 2. Při trvající lokální léčbě trvá tato reakce dosud (duben 2019). Periferní neuropatie zatím jen s nepatrnou regresí. Na dalším kontrolním CT vyšetření (únor 2019) trvá remise onemocnění. Příští CT plánujeme na květen 2019.
Kazuistika popisuje pacienta s metastatickým karcinomem rekta do více systémů (játra, lymfatické uzliny a plíce), který po multioborové léčbě (chirurgie, ablační metody – RFA, radioterapie, chemoterapie a cílená léčba) dosáhl klinické kompletní remise. Zajímavým zjištěním byl nález diskrepance mezi minimální regresí primárního tumoru po chemoradioterapii a výraznou léčebnou odpovědí metastatického postižení po podání chemoterapie a panitumumabu v oblasti plic a lymfatických uzlin. Největší komplikací anti-EGFR terapie je kožní reakce. U našeho pacienta došlo k rozvoji těžké formy s nutností přerušení léčby na 2 týdny. Nutnou podmínkou úspěšného zvládnutí této komplikace je časné zahájení podpůrné terapie podle doporučení České onkologické společnosti ČLSJEP a současně konzultace v rámci kožní ambulance. Výhodou je přítomnost dermatologa specializujícího na kožní projevy moderní protinádorové terapie v rámci onkologických center.
I náš pacient po intenzivní podpůrné léčbě nadále pokračuje v účinné terapii panitumumabem, aktuálně již 12 měsíců. Při nedostatečné podpůrné léčbě může dojít až k předčasnému ukončení dosud účinné léčby. Problémem toxicity chemoterapie byl vznik periferní neuropatie, která je příkladem kumulativní toxicity a je obtížně léčebné ovlivnitelná. Vzhledem k této komplikaci jsme u pacienta podávání chemoterapie ukončili.
MUDr. Igor Richter, Ph.D.
Onkologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a. s.
doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D.
Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha
